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Catégorie : Frais de santé
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Combien me rembourse la Sécurité sociale lorsque je consulte mon généraliste ou un médecin spécialiste ? Qu’est-ce que la base de remboursement de l’Assurance maladie ? Quelle est la part de la consultation qui reste à ma charge ? Explications de la rédaction.

 

1.Taux et base de remboursement : comment fonctionne la prise en charge de la Sécurité sociale ?
2.Pourquoi parle-t-on de 70% de la Sécu et de 30% de la mutuelle ?
3.Les diverses prises en charge selon la convention du médecin
4.Les exceptions : quels sont les patients qui bénéficient d’une prise en charge à 100% ?
5.Ce qui reste à ma charge
6.Quand dois-je avancer les frais et quand peut-on profiter du tiers-payant ?
7.Comment voir ses remboursements de la Sécurité sociale ?

 

Taux et base de remboursement : comment fonctionne la prise en charge de la Sécurité sociale ?

La Sécurité sociale rembourse toujours une partie de la consultation chez un médecin – généraliste ou spécialiste – et jamais la totalité, sauf exceptions définies.

Il faut également savoir qu’elle ne rembourse jamais les dépassements d’honoraires. Ceux-ci restent toujours à la charge du patient.

Plus précisément, on parle de taux de remboursement et de base de remboursement de la Sécurité sociale. En effet, l'Assurance maladie définit une base de remboursement, c'est-à-dire un tarif de référence, exprimé en euros, auquel elle applique un taux de remboursement, exprimé en pourcentage.

Le taux de remboursement reste identique quelle que soit la convention passée avec le professionnel de santé (secteur 1, 2, contrat d’accès aux soins), soit 70%. C’est la base de remboursement qui évolue à la hausse ou à la baisse selon la convention et donc détermine le montant de la prise en charge par la Sécurité sociale.

Exemples :

- Vous consultez votre médecin généraliste. La base de remboursement s’élève à 25 euros – depuis le 1er mai 2017, le tarif de la consultation est passé de 23 à 25 euros – et le taux de remboursement à 70%. Ainsi, la consultation est prise en charge à hauteur de 16,50 euros (moins l’euro de franchise obligatoire, voir plus loin).

- Vous consultez votre médecin généraliste pour une consultation dite complexe comme la prise en charge d'une scoliose ou d'un diabète gestationnel dont le tarif s'élève à 46 euros (nouveau prix mis en place depuis le 1er novembre 2017). Le taux de remboursement étant de 70%, le montant pris en charge par la Sécurité sociale est de 31,20 euros (en prenant en compte l'euro de franchise).

- Vous consultez votre médecin généraliste pour une consultation dite très complexe comme celles visant à informer un patient nouvellement atteint d'un cancer ou visant à renseigner une personne atteinte de la maladie d'Alzheimer, il vous faut débourser depuis le 1er novembre 2017, 60 euros. La Sécurité sociale vous rembourse à hauteur de 41 euros (en prenant en compte l'euro de franchise).

- Vous réalisez la consultation obligatoire pour les enfants à 8 jours, 9 mois et 24 mois, il faut régler 39 euros dont 26,3 euros (en prenant en compte l'euro de franhcise) seront remboursés par la Sécurité sociale.

- Vous consultez un spécialiste, par exemple un gynécologue, conventionné secteur 2. Quel que soit le montant de la consultation, la base de remboursement de la Sécurité sociale est – depuis le 1er mai - de 25 euros et le taux de remboursement de 70%.

Ainsi, le degré de prise en charge de la Sécurité sociale varie selon ces critères :

- Les honoraires pratiqués par le professionnel de santé

- La discipline du professionnel : généraliste ou spécialiste

- Le type de consultation pratiquée

- Son secteur d’activité : conventionné secteur 1, 2 ou ayant passé un contrat d’accès aux soins

- La base de remboursement fixée par la Sécurité sociale.

Pourquoi parle-t-on de 70% de la Sécu et de 30% de la mutuelle ?

Or, quelle que soit la nature de l’acte médical pratiqué, ce taux de remboursement demeure fixé à 70%. Ainsi, l’assuré a toujours à sa charge 30%. Or, l’Assurance maladie part du principe que ce reste à charge sera couvert par la complémentaire santé de l’assuré, plus couramment appelée mutuelle. Mais dans les faits, non seulement il n’est pas garanti que le patient en possède une (95% des Français ont actuellement souscrit à une mutuelle santé) et qui plus est, il n’est pas certain qu’elle couvre la totalité des 30% restants.

Attention également à distinguer la base de remboursement de la Sécu et le montant total réglé par le patient : en effet, lorsque celui-ci consulte un spécialiste par exemple, il doit très fréquemment payer des dépassements d’honoraires. Or, comme nous l’avons vu, les dépassements d’honoraires ne sont jamais pris en charge par l’Assurance maladie. Ainsi, lorsque l’on parle de 70% de la Sécurité sociale et de 30% de la mutuelle santé, on se réfère à la base de remboursement de l’Assurance maladie, et donc pas nécessairement au montant total payé par le patient.

Autre point sur lequel il faut se méfier : une garantie de la mutuelle santé exprimée à 100% ne signifie pas nécessairement que la totalité des dépenses de soins est prise en charge. Etre remboursé à 100% signifie que la Sécurité sociale et la complémentaire couvrent 100% de la base de remboursement de la Sécu, soit par exemple 25 euros pour une consultation chez un généraliste (moins un euro de participation forfaitaire). Si la garantie s'applique à 200%, l'assuré sera couvert jusqu'à deux fois le tarif de la Sécu, soit 24 x 2 = 48 euros.

Les diverses prises en charge selon la convention du médecin

Le montant du remboursement effectué par la Sécu varie selon la convention que le professionnel de santé a passé avec l’Assurance maladie : secteur 1, secteur 2 avec dépassements d’honoraires libres et conventionné adhérent au « contrat d'accès aux soins » (CAS) avec des dépassements d’honoraires modérés. Professionnels de santé et Assurance maladie passent en effet des conventions tous les 5 ans avec des tarifs fixes à appliquer selon le type de consultation. La dernière court sur la période 2016 – 2021.

Médecins conventionné secteur 1

Un médecin conventionné secteur 1 – généraliste ou spécialiste - est tenu de pratiquer le tarif fixé par convention avec l’Assurance maladie. Il ne peut pas demander à son patient des dépassements d’honoraires, sauf consultation particulière, par exemple au domicile du patient en dehors des heures d’ouverture du cabinet médical. La Sécurité sociale précise que dans ces cas-là, « ces dépassements exceptionnels ne sont pas remboursés ».

Médecins conventionné secteur 2

Un professionnel de santé conventionné secteur 2 – généraliste ou spécialiste - a le droit de pratiquer des honoraires libres, sans limitation de la part de l’Assurance maladie. Cette dernière précise toutefois que ces tarifs doivent être appliqués « avec tact et mesure ». Au-delà du montant de la base de remboursement, la Sécurité sociale ne prend pas en charge ces dépassements d’honoraires.

Médecins signataires du contrat d’accès aux soins

Les médecins qui adhèrent au CAS – généralistes ou spécialistes - pratiquent ce l’on appelle des dépassements d’honoraires « modérés ». Le CAS limite le montant des dépassements, les signataires s'engageant ainsi à assurer un meilleur remboursement à leurs patients.

Comment savoir comment est conventionné mon médecin ?

Pour ne pas se trouver face à une facture élevée, les assurés peuvent consulter l’annuaire santé mis au point par l’Assurance maladie qui recense tous les professionnels de santé. Disponible gratuitement sur le site internet de la Sécurité sociale, ameli.fr, cet annuaire précise le type de secteur auquel est conventionné le professionnel de santé.

Les exceptions : quels sont les patients qui bénéficient d’une prise en charge à 100% ?

Dans certaines situations particulières, l’Assurance maladie prend en charge à 100% les soins des assurés :

- Personnes suivies pour une affection de longue durée
- Femmes enceintes
- Victimes d’actes de terrorisme
- Bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C)
- Les assurés en situation de handicap
- En cas d’accident de travail ou de trajet (entre le domicile et le lieu de travail)

Attention cependant à un point crucial : lorsque l’on évoque une prise en charge à 100% de la Sécurité sociale, c’est sur la base et dans la limite des tarifs fixés par l’Assurance maladie. Autrement dit, les éventuels dépassements d’honoraires ne sont jamais pris en charge par la Sécurité sociale. « Ils peuvent éventuellement être pris en charge par votre complémentaire santé, si le contrat que vous avez souscrit le prévoit », ajoute l’Assurance maladie.

Ce qui reste à ma charge

Lorsqu’un assuré consulte un médecin – généraliste ou spécialiste – certaines contributions demeurent à sa charge :

- La franchise médicale : elle s’applique sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports. Elle est plafonnée à 50 euros/an, et est toujours à la charge de l'assuré.
- La participation forfaitaire d’un euro : par consultation et actes réalisés par un médecin (prise de sang, radiologie, ...).
- Le ticket modérateur : c’est la partie qui reste à la charge de l'assuré après le remboursement de la Sécurité sociale.
- Le forfait journalier lors d'une hospitalisation : c’est la participation financière du patient aux frais d'hébergement et d'entretien entraînés par son hospitalisation. Il est dû pour tout séjour supérieur à 24 heures dans un établissement hospitalier public ou privé, y compris le jour de sortie.
- Le forfait 18 euros : pour les actes dépassant un certain tarif, le ticket modérateur qui reste à votre charge est remplacé par une participation forfaitaire de 18 euros.
- Les dépassements d’honoraires pratiqués par les médecins de secteur 2 et adhérents au CAS.

Quand dois-je avancer les frais et quand peut-on profiter du tiers-payant ?

Les assurés qui consultent un médecin – spécialiste ou généraliste - doivent en principe régler la consultation sur place. Puis, la Sécurité sociale et éventuellement la mutuelle santé - si l’assuré en possède une – remboursent à l’assuré tout ou partie de cette consultation. A noter que le délai de remboursement des frais avancés par la Sécurité est de moins de 5 jours lorsque le patient a utilisé sa carte Vitale et de moins de 30 jours lorsqu’une feuille de soins a été envoyée. Quant au délai d’envoi d’une feuille de soins, le patient a deux ans pour l’envoyer à la Sécu et se faire rembourser.

Toutefois, certains patients profitent de la généralisation du tiers-payant, autrement dit l’absence d’avance de frais, comme les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) ou encore les victimes d’un accident du travail. Ce dispositif, qui se pratique déjà lorsque vous vous rendez à la pharmacie ou encore dans un laboratoire d’analyses, devait être généralisé à compter du 30 novembre 2017. Or, à l'occasion du débat parlementaire pour le projet de loi de financement de la Sécurité sociale pour 2018 (PLFSS 2018) la suppression de ce dispositif a été votée. Il ne devrait donc pas être mis en place en 2017.

Si l’assuré n’a pas sa carte Vitale sur lui, il devra avancer les frais et envoyer une feuille de soins à sa caisse d’Assurance maladie afin d’être remboursé.

Comment voir ses remboursements de la Sécurité sociale ?

Rien de plus simple, il suffit à l’assuré de se rendre sur le site internet de l’Assurance maladie ameli.fr puis sur son espace personnel à l’aide de ses codes. Le relevé des remboursements effectués par la Sécurité sociale s’y trouve ainsi que la mention « transmis à votre organisme de mutuelle santé ».