Complémentaire santé : 5 catégories de remboursements

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Les remboursements de vos frais de santé sont variables d'une assurance complémentaire à l'autre et même d'une formule à l'autre.

La zone où vous résidez entre également en ligne de compte. La rédaction de Tout Sur l'Assurance vous donne un aperçu des niveaux de remboursement.

1. La médecine ambulatoire (les rendez-vous courants chez votre médecin généraliste ou spécialiste) : si l'Assurance Maladie rembourse sur la base d'un tarif de convention (22 euros pour les généralistes, et 23 à 45,73 euros pour les spécialistes en vigueur à fin 2008) certains médecins, dits de secteur 2, sont à honoraires libres. Les dépassements pratiqués dépendent de la spécialité et de la zone géographique (le taux moyen de dépassement des spécialistes de secteur 2 avoisine 25% en Poitou-Charentes, contre 68% en Île-de-France selon des données communiquées par la Fédération Française des Sociétés d'Assurance). En région parisienne, le choix d'une garantie haut de gamme peut s'avérer judicieux rien que pour cette raison.

Quid des médecines douces et alternatives

Ces consultations de médecins du type étiopathe, diététicien, acupuncteur, ostéopathe, chiropracteur, micro-kinésithérapeute, auriculothérapeute, ne sont pas prises en charge par la Sécurité sociale malgré l'engouement croissance des Français pour ces approches.

Deux types de remboursements sont proposés par les complémentaires santé :
- Soit des forfaits par consultation (limitées dans la plupart des cas à 3 par an)
- Soit un forfait annuel (plus conséquent) débité à chaque consultation

2. Les médicaments : alors que le nombre de médicaments non pris en charge par la Sécu s'accroît, les assureurs complémentaires proposent de plus en plus souvent des forfaits annuels permettant de rembourser une partie de ces médicaments ainsi que des réseaux de pharmaciens garantissant un prix et un panier de biens adéquats

3. L'hospitalisation : les complémentaires santé prennent en charge les différents postes de dépenses d'hospitalisation en complément de la Sécurité Sociale (les honoraires médicaux, les frais de séjour) mais aussi des frais non couverts par régimes obligatoires d'assurance maladie (la chambre particulière dont le coût moyen est d'environ 45 euros par jour, le forfait journalier, forfait lit accompagnant qui prend en charge une partie des frais d'hébergement et de restauration d'un adulte au chevet de votre enfant s'il est âgé de moins de 16 ans)

4. L'optique : selon la Fédération Française des Sociétés d'Assurance (FFSA), l'optique représente moins de 10% des remboursements des complémentaires mais la part prise en charge par la Sécurité sociale est très faible.

La FFSA a dressé deux exemples permettant d'identifier la prise en charges des lunettes en fonction des types d'optique

Optique simple (uni-focal)
Prix de référence : monture (100€) + verres (2x50€) = 200€
Tarif de responsabilité* : monture = 2,84€ et 2,29€ pour un verre simple
Remboursements : SS = 4,82€
Assureur (moyenne du marché) = 142,60€
Reste à charge = 52,58€ (soit 26% des frais réels)

Optique complexe (multi-focal)
Prix de référence : monture (100€) + verres (2x200€) = 500€
Tarif de responsabilité* : monture = 2,84€ et 1037€ pour un verre complexe Remboursements : SS = 15,33€
Assureur (moyenne du marché) =148,25€
Reste à charge=336,42€ (soit 67% des frais réels)

*Tarif de base sur lequel la Sécurité sociale détermine son remboursement

5. Le dentaire :

Le soin des dents est bien souvent l'un des postes de dépenses de santé les plus couteux (les prix oscillent de 400€ à 1500€ pour une couronne selon le matériau utilisé et la région) mais aussi l'un des moins biens couverts tant par la Sécurité Sociale que par les complémentaires. Ces dernières offrent des prestations très différentes l'une de l'autre et les remboursements annuels sont souvent plafonnés.

D'autant plus regrettable que certains chirurgiens dentistes, qui estiment que les soins sont sous-tarifés en France, ont tendance à compenser sur le poste prothèse dentaire où les tarifs sont fixés librement.

Comment réduire sa facture ?

L'analyse et la négociation de devis peuvent vous permettre de faire des éconopies. Et de réduire la facture pour votre assureur. Ces analyses sont menées par des chirurgiens dentistes rattachés à une plateforme de service de la Sécurité Sociale, de votre assureur ou de votre mutuelle, généralement accessible par téléphon evia un numéro vert ou au prix d'un appel local.

Les garanties complémentaires

En plus des prestations naturellement proposées par les complémentaires santé, celles-ci proposent souvent des garanties supplémentaires de type prévoyance.

La garantie incapacité temporaire

Cette garantie prévoit, en cas d'arrêt de travail consécutif à une maladie ou à un accident, le paiement d'une indemnité journalière. Son montant est fixé lors de la souscription du contrat en fonction des revenus de l'intéressé. Il ne peut excéder le montant de la perte réelle de revenus restée à la charge de l'assuré après intervention des organismes sociaux.

En règle générale, les indemnités journalières ne sont versées qu'à l'expiration d'un certain délai, appelé franchise (par exemple à partir du 16e jour ou du 31e jour d'arrêt de travail). La durée maximale du versement s'étend le plus souvent sur un an.

La garantie invalidité

La garantie invalidité prévoit, selon les dispositions du contrat, le versement d'un capital ou d'une rente en cas d'invalidité permanente, totale ou partielle, consécutive à une maladie ou à un accident .

Le taux d'invalidité est fixé par le médecin expert désigné par la société d'assurances selon le barème de référence précisé dans le contrat.

 

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