Complémentaire santé : des pistes pour améliorer la CMU-C et l’ACS


La Cour des comptes a consacré un chapitre entier sur l'aide à la complémentaire santé (ACS) et la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) dans son rapport sur la Sécurité sociale. Sur la table, une méconnaissance toujours élevée de ces aides et un meilleur ciblage à envisager pour éviter un déficit.  

ACS, CMU Complémentaire : des pistes de réforme

Comment améliorer les aides relatives au paiement des soins de santé versées aux ménages modestes ? La Cour des comptes a formulé des pistes de réponse dans son rapport annuel sur la Sécurité sociale publié le 15 septembre 2015. Un chapitre entier de ce document massif de 750 pages est ainsi consacré à la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS).

Si les deux dispositifs ont pour objectif commun de permettre aux ménages modestes de profiter d’une couverture complétant les remboursements de l’assurance maladie, la première est une « mutuelle » gratuite prenant en charge les dépenses de soins, quand la seconde est versée en contrepartie d’une souscription à une complémentaire santé. L’ACS ne couvre donc pas l’ensemble des cotisations annuelles à une mutuelle santé.

Les assurés n’ont pas recours à ces aides…

Les Sages de la rue Cambon ont passé au crible l’attribution de ces aides, leur efficacité et leur coût. Résultat : un bilan en « demi-teinte », notamment dû au non-recours à ces aides et d’un profit partiel de leurs avantages.

Le bénéfice de l’ACS a été élargi par cinq fois ces dernières années et dans une moindre mesure, celui de la CMU-C, via une hausse des plafonds de ressources et de leur montant. En juillet dernier, le gouvernement en a remis une couche, rendant notamment les complémentaires santé souscrites via l’ACS encore plus couvrantes et moins chères. Malgré cet effort, « une part importante – prépondérante dans le cas de l’ACS- des personnes qui remplissent les conditions pour les obtenir n’en bénéficie pas effectivement », note la Cour des comptes. Ainsi, entre 1,6 et 2,7 millions de personnes pour la CMU-C et 1,9 à 3,4 millions pour l’ACS n’ont pas fait de demande, alors même qu’elles y ont droit. En cause : une méconnaissance de ces dispositifs, un manque de compréhension de leur intérêt et l’absence d’affiliation automatique. Le rapport souligne que « la simplification des formulaires de demande en juillet dernier, le renouvellement automatique en 2016 de l’ACS pour les bénéficiaire du minimum vieillesse et le développement des actions de promotion des caisses d’assurance maladie devraient augmenter le recours à ces aides ».

… et lorsque c’est le cas, ils rencontrent des difficultés

A la méconnaissance, s’ajoutent les abus de certains médecins. Le rapport pointe qu’une partie d’entre eux n’effectuent pas le tiers-payant et pratiquent des dépassements d’honoraires alors même qu’ils sont interdits pour ce type de patients. Plus de 60% des bénéficiaires de l’ACS se sont vus appliquer des dépassements d’honoraires en 2014. Plus d’un tiers des titulaires de la CMU-C ont renoncé aux soins pour les mêmes raisons. Le rapport préconise ainsi « d’assurer l’effectivité des tarifs opposables aux professionnels de santé pour les titulaires de la CMU-C et de l’ACS » en ayant recours à la loi.

« Un meilleur ciblage » des aides

La Cour des comptes note que si les bénéficiaires potentiels de l’ACS et de la CMU-C se manifestent, cela engendrerait un besoin de financement supplémentaire chiffré entre 1,2 et 2,2 milliards d’euros. Par ailleurs, même si la situation reste inchangée, un déficit croissant « à hauteur de plusieurs dizaines de millions d’euros » commencera à se creuser dès 2016. Dans tous les cas, les hauts magistrats sont catégoriques : il faut envisager des ajustements pour anticiper ce besoin de financement qui va arriver très vite. « Compte tenu de l’incidence de l’extension de la population de leurs bénéficiaires potentiels sur leur soutenabilité financière, un ciblage accru de ces dispositifs apparaît devoir être envisagé », observe la Cour des comptes.

Le premier levier consisterait à redéfinir les plafonds de ressources pris en compte pour l’attribution de l’ACS et de la CMU-C. Ces plafonds « excluent en effet des ressources qui entrent dans le revenu disponible des ménages pris en compte pour apprécier la pauvreté monétaire (prime pour l’emploi, prestations sociales…) », explique le rapport. Ainsi, il est proposé d’aligner les plafonds de revenus de l’ACS sur celui du seuil de pauvreté (actuellement de 937 euros par mois). « La prise en compte du montant réel des ressources pour l’attribution de la CMU-C et de l’ACS permettrait par ailleurs de mettre fin à des disparités, certains ménages non-titulaires de ces aides ayant des revenus moins élevés que d’autres ménages qui en bénéficient en raison d’une composition différente de leurs revenus », ajoute la Cour. La haute juridiction propose par ailleurs de revoir le panier des soins remboursés par ces aides et d’évincer de la prise en charge les moins demandés.

Plus largement, « il convient d’enrayer l’érosion du niveau de la prise en charge des dépenses de santé par l’assurance maladie obligatoire de base […] par une réorganisation de l’offre de soins destinée à en accroître l’efficience », interpelle la Cour des comptes. Un vaste chantier qui apparaît compliqué à mener dans un contexte de restriction budgétaire pour la Sécurité sociale…