Mutuelle d’entreprise obligatoire : cas de dispenses, garanties et prix


Depuis le 1er janvier 2016, la complémentaire santé a été généralisée dans les entreprises du privé. Tous les salariés sont tenus d'adhérer au contrat collectif proposé par leur employeur qui doit de son côté payer la moitié des cotisations. Sauf cas de dispense. Explications.  

La généralisation de la complémentaire santé aux salariés du privé

Jusqu’ici, un salarié peut choisir le contrat individuel de son choix ou opter, si son entreprise propose déjà une complémentaire santé, pour un contrat collectif. Voire ni l’un ni l’autre. Il peut même être couvert par la mutuelle santé de son conjoint en bénéficiant du statut d’ayant-droit. Cette situation va changer : au 1er janvier 2016, tout salarié du privé sera dans l’obligation de laisser sa mutuelle santé individuelle pour souscrire le contrat collectif de son entreprise.

D’où vient cette obligation ?

Les syndicats patronaux et salariés ont négocié le 11 janvier 2013 un accord de branche au sein d’une convention collective étendu à l’ensemble des professions : l’Accord national interprofessionnel (ANI). Or ce dernier porte notamment sur la généralisation de la complémentaire santé à toutes les entreprises du privé au 1er janvier 2016.

Qui est concerné, exempté

En principe, tous les salariés du privé sont concernés. D’emblée, cela exclut donc les retraités, les étudiants, les chômeurs, les fonctionnaires, les indépendants (artisans, commerçants, agriculteurs, professions libérales) et aussi les chefs d’entreprise. Attention, il faut également savoir que l’obligation instaurée par l’ANI ne porte que sur les salariés, ce qui signifie que l’employeur n’est nullement tenu d’assurer les ayants-droit (conjoint(e), enfants…). Pour ceux peu enclins à laisser de côté leur contrat individuel, des cas de dispense sont prévus. Toutefois, si vous n’entrez dans aucune de ces catégories et même si votre contrat actuel vous convient en termes de garanties et de prix, vous ne pourrez rien faire.

Les cas de dispense

• Dans le cadre d’une décision unilatérale de l’employeur (DUE), à savoir sans consultation des salariés, et si vous êtes déjà dans l’entreprise
• Les salariés et apprentis en CDD de plus de 12 mois s’ils prouvent qu’ils possèdent un contrat individuel à un niveau de garanties égal
• Les salariés et apprentis en CDD de moins de 12 mois sans justification d’une souscription en dehors du cadre de l’entreprise
• Travail à temps partiel ou en apprentissage à la condition que la cotisation au contrat collectif représente au moins 10% de la rémunération brute
• Bénéficiaires de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) et de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C)
• Vous venez de renouveler votre contrat individuel faute de mutuelle déjà en place dans l’entreprise. Vous pouvez attendre son échéance avant de basculer sur celle de l’entreprise
• Vous profitez déjà de la complémentaire santé collective de votre conjoint à titre d’ayant-droit

Dans tous les cas, toute demande de dispense doit être effectuée par écrit à votre employeur et doit être renouvelée chaque année.

Obligation étendue progressivement

Donnée fondamentale à prendre en compte, pour que ces cas de dispense s’appliquent, il faut qu’ils figurent dans l’acte juridique qui instaure la mutuelle d’entreprise. Les avis divergent sur la marche que suivront les employeurs, ces derniers n’étant aucunement obligés de prévoir des cas de dispense. Ce sera donc au cas par cas.

Une chose est cependant certaine : si au final pas mal d’assurés pourront contourner la mesure au 1er janvier 2016, progressivement tout le marché sera concerné. En effet, à un moment donné, vous serez probablement amené à changer d’emploi et obligé d’adhérer au contrat collectif de l’entreprise. Ne vous leurrez donc pas, ces cas de dispense ne sont pas durables. Tel est l’objectif de la généralisation de la complémentaire santé que de couvrir tous les salariés du privé.

En cas de choix

Il est encore possible que vous conserviez le choix entre contrat individuel et collectif. Dans ce cas, soyez attentif à vos besoins et aux garanties proposées par la mutuelle. Rien ne sert d’avoir un contrat qui couvre bien l’optique si vous n’avez aucun souci de ce côté-là. Pensez également aux soins futurs : frais d’orthodontie pour vos enfants, changement de lunettes et aux éventuels dépassements d’honoraires. Prenez donc le temps de comparer les différentes offres en fonction de vos besoins présents et futurs.

Les garanties minimums

L’accord a prévu quatre garanties minimums : la prise en charge intégrale du ticket modérateur (reste à charge après le remboursement de la Sécu), le forfait journalier hospitalier ainsi que des minimums en optique et en dentaire. Comme le dispositif est collectif, vous courez le risque de payer plus cher pour des garanties inutiles à vos yeux. A l’inverse, rien n’empêche votre employeur d’aller au-delà du minimum, mais cela reste à sa libre appréciation. Ce dernier peut proposer des garanties plus couvrantes en option au contrat collectif : pour le conjoint, les enfants mais aussi pour vous dans certains postes (dentaire, optique, kinésithérapie…). Il faut savoir que majoritairement, l’employeur ne participera pas financièrement à ces ajouts.

Souscription d’une surcomplémentaire

Si les garanties offertes par le contrat collectif vous paraissent insuffisantes et que les options ne sont pas adaptées à vos besoins, vous pouvez souscrire une surcomplémentaire qui viendra en complément des remboursements de la Sécurité sociale et de la mutuelle d’entreprise. Problème, les délais de remboursement risquent de s’allonger compte tenu des multiples acteurs. Quant au coût, vous risquez de le voir grimper, sauf à ce que la mutualisation et la prise en charge de l’employeur jouent à plein.

Combien ça coûte

Votre employeur est obligé de prendre à sa charge au moins 50% de la cotisation. Après, rien ne l’empêche d’être plus généreux.

FOCUS : le versement pour la santé des salariés précaires

Le projet de Budget de la Sécurité sociale 2016 a apporté des aménagements pour les salariés « précaires », à temps très partiel et aux employeurs multiples. Une aide individuelle versée par l’employeur a été créée en lieu et place de la contribution mensuelle à la cotisation. Elle est exclusivement destinée à l’acquisition d’une complémentaire santé individuelle par les salariés qui choisissent de ne pas bénéficier de la couverture collective de l’entreprise. La durée du contrat ou la quotité de travail ainsi que le coût des garanties de la mutuelle santé collective font l’objet d’un barème pour définir le montant de l’aide. Le contrat souscrit par le salarié doit par ailleurs justifier d’un minimum de garanties. Ces modalités ont été précisées par décret.
>> Bénéficiaires, montant, demande dans notre article