Les professionnels de santé fraudent plus l’Assurance maladie que les assurés


Selon les informations du quotidien Les Echos, le nombre de fraudes à la Sécurité sociale a augmenté de 17% en un an, un record historique. Contrairement à ce que l'on pourrait croire, ce sont les professionnels de santé, loin devant les assurés, qui franchissent la ligne rouge.  

Les médecins fraudent davantage l'Assurance maladie que les assurés sur un total de 200 millions d'euros.

Certains assurés n’ont pas froid aux yeux. Selon les informations du quotidien Les Echos, le nombre de fraudes à la Sécurité sociale* a progressé de 17% d’une année sur l’autre, atteignant près de 200 millions d’euros en 2014. Le quotidien évoque un nouveau « record historique » après celui de 2013, lorsque le montant de la fraude avait déjà augmenté de 12%.

En 2014, ce sont précisément 196,2 millions d’euros qui ont été subtilisés à la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés, qui regroupe la majorité des assurés. Sur le site de l’Assurance maladie, ameli.fr, il est ainsi indiqué qu’en 2014, « chaque jour ouvré, quinze sanctions (pénalités financières, décisions pénales ou ordinales) [ont été] prononcées au titre de la lutte contre la fraude ».

Un arsenal anti-fraude en panne ?

Au total, seuls 12,3 millions d’euros ont pu être recouvrés via des pénalités financières, selon le quotidien. Une maigre consolation au regard des 196,2 millions d’euros de fraude et d’activités fautives et des 178 milliards d’euros de dépenses de santé effectuées cette même année. Pourtant, la Sécurité sociale a mis les bouchées doubles afin de contrer les mauvaises intentions. « Les sanctions applicables aux personnes qui fraudent ou tentent de frauder à la Sécurité sociale ont été renforcées et des outils de contrôle permettent désormais une détection plus précoce et plus efficace des fraudes », indique l’Assurance maladie sur son site. Les Echos confirme ce nouvel arsenal, évoquant la capacité de « croiser les fichiers, notamment pour viser les comptes bancaires » et une « coordination accrue avec les autres services ».

Parmi les fraudes et activités fautives les plus recensées, celles opérées par les professionnels. En effet, toujours selon le quotidien, « 73,1 millions d’euros, soit 37% de ces 196,2 millions d’euros » ont été détournés par des professionnels de santé (infirmiers, pharmaciens, kinésithérapeutes, médecins, fournisseur de biens médicaux…) Parmi les méthodes employées, une simple signature sur une feuille de soins à la place de l’assuré pour un acte médical imaginaire, qui est ensuite facturé en tiers payant à la Sécu. Si un professionnel est pris la main dans le sac, il peut être condamné par le tribunal correctionnel à 6 mois d’emprisonnement avec sursis et à indemniser l’Assurance maladie « à hauteur de l’intégralité du préjudice », est-il précisé sur ameli.fr. Par ailleurs, l’Ordre dont il dépend peut le radier. Sur les dix dernières années, près de 2.900 interdictions de pratiquer ont ainsi été prononcées envers des professionnels de santé, d’après Les Echos.

Viennent ensuite les établissements de santé qui représentent 27% du montant total fraudé (52,6 millions d’euros) puis les assurés avec 38,8 millions d’euros, soit moins de 20% des fraudes. Parmi les manœuvres utilisées pour tricher auprès de la Sécu, le cumul d’indemnités journalières suite à un arrêt de travail et d’une activité rémunérée ou encore l’omission des revenus du conjoint pour prétendre à la couverture maladie universelle (CMU), attribuée sous conditions de ressources. Le premier méfait est passible de 5 ans d’emprisonnement et de 375.000 euros d’amende car il peut être qualifié d’escroquerie. Quant au second, l’assuré peut être condamné à verser des pénalités qui peuvent atteindre jusqu’à 12.680 euros si l’intention de dissimuler des ressources importantes est prouvée. En 10 ans, 2.600 fraudeurs ont été mis en prison. Des arguments qui pourraient en décourager certains de franchir la ligne rouge.

*Interrogée par l’AFP, l’Assurance maladie n’a pas démenti ces chiffres

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Cet article a fait l’objet de corrections. En effet, lorsque l’on parle de fraude orchestrée par les professionnels de santé, cela ne concerne pas que les médecins mais l’ensemble des professionnels de santé, comme les infirmiers, les pharmaciens, les kinésithérapeutes, les ortophonistes ou encore les fournisseurs de matériel médical. Les médecins ne sont donc pas les seuls professionnels de santé mis en cause, mais font partie d’un tout. Par ailleurs, dans les 196,2 millions d’euros évoqués, cela implique les fraudes et les activités fautives.