Lunettes, consultations : remboursement limité à partir du 1er avril 2015


La plupart des mutuelles doivent respecter de nouveaux critères à partir du 1er avril 2015. Parmi eux, un remboursement limité des frais d'optique et des honoraires de dépassement chez un médecin généraliste. Objectif : faire baisser à terme les tarifs pour les assurés.    

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Le remboursement des lunettes est désormais limité. Depuis le 1er avril 2015, les contrats de complémentaire santé responsables, qui représentent 95% du marché des mutuelles, se voient appliquer un certain nombre de nouvelles contraintes qui vont impacter directement l’assuré. Les consultations chez un médecin généraliste ne sont plus couvertes au-delà du tarif conventionnel (23 euros). En d’autres termes, les dépassements d’honoraire ne seront plus pris en charge par la mutuelle. Quant aux lunettes, les remboursements sont désormais limités à 150 euros pour les montures. Quant aux verres, ils sont soumis à 6 paliers de prise en charge, au minima entre 50 et 200 euros et au maximum entre 470 et 850 euros.

 

A noter : les contrats de complémentaire santé responsables souscrits avant le 1er avril 2015 doivent se mettre à la page et adopter les nouveaux seuils et plafonds de remboursement.

 

A première vue, on pourrait croire la mesure pénalisante pour les assurés. Bien au contraire, l’objectif est d’enrayer la flambée des tarifs du secteur de l’optique, permise par des contrats de complémentaire santé offrant des niveaux de remboursement de plus en plus élevés. Le plafonnement présente toutefois un risque majeur : « Si les opticiens ne jouent pas le jeu, c’est le consommateur qui sera désavantagé », craint Sophie Cremière-Bouxin, chargée d’études juridiques assurance des personnes pour le Gema (Groupement des entreprises mutuelles d’assurance). Pour les médecins généralistes, l’idée est davantage de « les inciter à adhérer au contrat d’accès aux soins afin que leurs patients puissent être mieux remboursés des dépassements d’honoraires autorisés ».

Les complémentaires santé responsables ont été créées en 2006. Leur statut leur permet d’avoir un traitement fiscal avantageux. En contrepartie, elles doivent « répondre à un certain nombre d’exigences », rappelle Roxane Delamare, responsable marketing d’AcommeAssure.com, répondant à deux principes : la solidarité et la responsabilité. Elles doivent assurer « tout le monde sans distinction » et « inviter l’assuré à une consommation raisonnable ». Cela se traduit par une franchise de 1 euro sur les consultations médicales et l’achat de médicaments.

 

Des remboursements encadrés pour améliorer l’accès aux soins

Le décret du 18 novembre 2014 relatif au contenu des contrats d’assurance maladie complémentaire introduit également une notion « d’amélioration de l’accès aux soins », selon Roxane Delamare. Les seuils de remboursement mis en place vont garantir une couverture minimale pour tous les assurés. Les mutuelles responsables devront, selon le décret, « couvrir l’intégralité de la participation de l’assuré sur les tarifs de prise en charge par l’assurance maladie obligatoire pour l’ensemble des dépenses de santé », à quelques exceptions près (homéopathie, frais de cure thermale…).

 

Pour Maud Schunt, responsable assurances de personnes au Gema, les nouvelles obligations s’inscrivent dans une démarche globale ayant pour but de « permettre un meilleur accès aux soins ». « D’autres réformes majeures y contribuent également : la réforme de l’aide à la complémentaire santé (ACS) et celle de la généralisation de la complémentaire santé collective d’entreprise. », précise-t-elle.

 

Quel impact sur les cotisations payées par l’assuré ?

Reste à savoir comment le marché de l’assurance va réagir à ces nouveautés. A ce stade, le renforcement des contraintes aurait pu déboucher sur une « plus grande standardisation des contrats », selon Roxane Delamare, mais elle observe que, depuis leur entrée en vigueur, « les différences de garanties et de tarifs sont réelles d’une formule à l’autre ». Cela pourrait également favoriser l’apparition des surcomplémentaires : une deuxième mutuelle qui permettrait de rembourser toute la partie non-couverte à cause des nouveaux plafonds. Dans ce cas, l’objectif de baisse des tarifs pour l’assuré serait loin d’être atteint.

 

En termes de tarif, deux tendances vont se confronter. Si le plafonnement des remboursements pourrait faire baisser les cotisations, les nouvelles obligations entrant en vigueur le 1er avril 2015 seraient également susceptibles d’augmenter les frais de gestion et donc, potentiellement, les primes.