{"id":4550,"date":"2016-09-16T14:48:42","date_gmt":"2016-09-16T12:48:42","guid":{"rendered":"https:\/\/www.toutsurmesfinances.com\/assurance\/contrat-de-mutuelle-responsable-definition-application-et-frais-de-sante-pris-en-charge.html"},"modified":"2026-03-05T15:30:59","modified_gmt":"2026-03-05T14:30:59","slug":"contrat-de-mutuelle-responsable-definition-application-et-frais-de-sante-pris-en-charge","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.toutsurmesfinances.com\/assurance\/contrat-de-mutuelle-responsable-definition-application-et-frais-de-sante-pris-en-charge.html","title":{"rendered":"Contrat de mutuelle responsable : d\u00e9finition, application et frais de sant\u00e9 pris en charge"},"content":{"rendered":"

Lorsque l’on parle assurance, on pense spontan\u00e9ment \u00e0 ses assurances multirisques habitation (MRH)<\/a>, auto <\/strong>et sant\u00e9<\/strong>. Mais votre assureur a-t-il d\u00e9j\u00e0 \u00e9voqu\u00e9 les contrats responsables ? Si tel n’est pas le cas, sachez que vous n’\u00eates pas le seul \u00e0 \u00eatre dans le flou. Pourtant, la quasi-totalit\u00e9 des compl\u00e9mentaires sant\u00e9 sont dites \u00ab responsables \u00bb. Qu’est-ce qu’un contrat responsable ? Que prend-t-il en charge comme d\u00e9penses de sant\u00e9 ? Pourquoi certains postes de d\u00e9penses ne sont plus rembours\u00e9s ? Passage en revue.<\/p>\n

<\/span>D\u00e9finition du contrat responsable<\/span><\/h2>\n

Un contrat responsable, comme son nom l’indique, a pour objectif principal de responsabiliser le patient sur ses d\u00e9penses de sant\u00e9. Ainsi, les compl\u00e9mentaires sant\u00e9 \u00ab responsables \u00bb doivent respecter un cahier des charges dict\u00e9 par le gouvernement.<\/p>\n

Concr\u00e8tement, cela signifie que certains remboursements sont obligatoires, d’autres interdits ou plafonn\u00e9s par la loi. Par ailleurs, des garanties plancher, \u00e0 savoir minimales, ont \u00e9t\u00e9 instaur\u00e9es. L’assureur ne peut alors pas rembourser en-de\u00e7\u00e0 de ces paliers.<\/p>\n

<\/span>Quels sont les contrats concern\u00e9s ?<\/span><\/h2>\n

Tous les contrats de compl\u00e9mentaire sant\u00e9 sont impact\u00e9s par ce statut : individuels et collectifs<\/a>.<\/strong> Comme la notion de contrat responsable est directement li\u00e9e aux d\u00e9penses de sant\u00e9, elle ne s’applique qu’aux mutuelles. Les contrats d’assurance auto ou habitation ne sont donc pas concern\u00e9s par ce statut.<\/p>\n

Pr\u00e9cision importante : en aucun cas, une compagnie d’assurance n’est oblig\u00e9e de proposer des compl\u00e9mentaires sant\u00e9 responsables. Toutefois, le l\u00e9gislateur pousse les professionnels \u00e0 proposer quasi exclusivement ce type de contrat par des incitations fiscales et sociales : pour les contrats collectifs d’entreprise, une exon\u00e9ration de charges sociales sur la cotisation de l’employeur, la possibilit\u00e9 pour le salari\u00e9 de d\u00e9duire de son revenu imposable sa part de cotisations \u00e0 la mutuelle et la baisse du taux de la taxe sur les contrats d’assurance responsables \u00e0 7%, contre 14% pour les contrats non responsables.<\/p>\n

C’est pourquoi plus de 90% des contrats de compl\u00e9mentaires sant\u00e9 sont responsables.<\/p>\n

<\/span>Quel est l’objectif du gouvernement ?<\/span><\/h2>\n

La notion de contrat responsable est issue de la loi du 13 ao\u00fbt 2004 relative \u00e0 l’Assurance maladie. L’objectif de cette loi \u00e9tait de mieux encadrer les d\u00e9penses de sant\u00e9 des Fran\u00e7ais afin de limiter le d\u00e9ficit de la S\u00e9curit\u00e9 sociale, le fameux \u00ab trou de la S\u00e9cu \u00bb. En parall\u00e8le de la mise en place du parcours de soins coordonn\u00e9s autour du m\u00e9decin traitant, de franchises et de la participation forfaitaire d’un euro, a ainsi \u00e9t\u00e9 cr\u00e9\u00e9e la notion de contrat responsable. Celui-ci consiste principalement \u00e0 inciter les patients \u00e0 respecter le parcours de soins coordonn\u00e9s afin d’\u00eatre mieux rembours\u00e9.<\/p>\n

Ainsi, si un assur\u00e9 consulte un sp\u00e9cialiste (hors p\u00e9diatre, gyn\u00e9cologue et ophtalmologue) sans avoir \u00e9t\u00e9 dirig\u00e9 vers lui par son m\u00e9decin traitant, les \u00e9ventuels d\u00e9passements d’honoraires ne seront pas pris en charge par sa mutuelle responsable. Pour \u00eatre correctement rembours\u00e9, l’assur\u00e9 doit donc laisser au placard ses mauvaises habitudes, comme la consultation de multiples sp\u00e9cialistes sans passer par son g\u00e9n\u00e9raliste.<\/p>\n

Plus largement, le but est d’inciter le patient \u00e0 avoir un comportement vertueux en mati\u00e8re de sant\u00e9, y compris si ce dernier poss\u00e8de une mutuelle sant\u00e9 qui compl\u00e8te les remboursements de la S\u00e9curit\u00e9 sociale<\/a>. \u00c0 terme, le gouvernement esp\u00e8re que cette r\u00e9forme fera baisser le co\u00fbt des d\u00e9penses de sant\u00e9 en se basant sur la logique suivante : plus les compl\u00e9mentaires sant\u00e9 remboursent les frais de sant\u00e9 des assur\u00e9s, plus les prix grimpent et plus se soigner revient cher. Le gouvernement compte ainsi inverser cette tendance.<\/p>\n

<\/span>Entr\u00e9e en vigueur et \u00e9volution du contrat responsable<\/span><\/h2>\n

Les caract\u00e9ristiques du contrat responsable ont \u00e9volu\u00e9 avec la loi de financement rectificative de la S\u00e9curit\u00e9 sociale (LFSS) pour 2014, puis par un d\u00e9cret d’application publi\u00e9 le 18 novembre 2014<\/strong><\/a>. Jusqu’ici, les contrats responsables ne devaient contenir obligatoirement que des garanties plancher. La r\u00e9forme a \u00e9galement instaur\u00e9 des plafonds de remboursement en optique et en cas de d\u00e9passements d’honoraires.<\/p>\n

Mais comme pour toute nouvelle disposition, des mesures transitoires ont \u00e9t\u00e9 pr\u00e9vues par le l\u00e9gislateur. C’est pourquoi, les mutuelles sant\u00e9 se sont mises progressivement au diapason. Dans le d\u00e9tail, les contrats de compl\u00e9mentaires sant\u00e9 individuels et collectifs hors entreprise ont d\u00fb s’aligner d\u00e8s le 1er<\/sup> avril 2015. Pour ceux souscrits ou modifi\u00e9s avant cette date, l’\u00e9ch\u00e9ance \u00e9tait fix\u00e9e au 1er<\/sup> janvier 2016.<\/p>\n

Pour les entreprises qui ont souscrit des contrats collectifs responsables, cela se complexifie. En r\u00e9sum\u00e9, les dates butoirs pour se mettre en r\u00e8gle varient selon la date de conclusion (ou de modification) du contrat, les entreprises avaient au maximum jusqu’au 1er<\/sup> janvier 2018 pour se mettre en conformit\u00e9.<\/p>\n

Pour continuer de b\u00e9n\u00e9ficier des avantages fiscaux et sociaux, les compagnies d’assurance doivent imp\u00e9rativement mettre \u00e0 jour leur contrats responsables.<\/p>\n

<\/span>Quel impact pour l’assur\u00e9 ?<\/span><\/h2>\n

Ces diverses dates d’entr\u00e9e en vigueur de la r\u00e9forme des contrats responsables expliquent la surprise de certains assur\u00e9s lorsqu’ils ont constat\u00e9 que certains postes de d\u00e9penses n’\u00e9taient plus pris en charge, ou beaucoup moins qu’auparavant.<\/p>\n

En effet, beaucoup ont vu les garanties de leur contrat \u00e9voluer… \u00e0 la baisse. L\u00e0 o\u00f9 le b\u00e2t blesse, c’est concernant les d\u00e9passements d’honoraires des m\u00e9decins lib\u00e9raux (g\u00e9n\u00e9ralistes et sp\u00e9cialistes) de secteur 2 qui n’ont pas adh\u00e9r\u00e9 \u00e0 l’option pratique tarifaire ma\u00eetris\u00e9e (Optam<\/strong>), qui remplace le contrat d’acc\u00e8s aux soins (CAS<\/strong>). Auparavant, les compl\u00e9mentaires sant\u00e9 estampill\u00e9es responsables n’avaient pas de restriction et remboursaient \u00ab correctement \u00bb leurs assur\u00e9s.<\/p>\n

D\u00e9sormais, la prise en charge est tr\u00e8s limit\u00e9e (Voir la rubrique \u00ab Que couvre un contrat responsable ? \u00bb<\/strong>), y compris pour des consultations \u00ab r\u00e9guli\u00e8res \u00bb, chez un gyn\u00e9cologue ou encore un dermatologue.<\/p>\n

Cons\u00e9quence : alors m\u00eame que les tarifs des m\u00e9decins n’ont pas \u00e9volu\u00e9, les patients ont vu leur reste \u00e0 charge augmenter. De leur c\u00f4t\u00e9, les compagnies d’assurance se d\u00e9fendent aupr\u00e8s de leurs assur\u00e9s m\u00e9contents, expliquant les nouvelles modalit\u00e9s institu\u00e9es par la r\u00e9forme des contrats responsables.<\/p>\n

Seul avantage pr\u00e9sent pour l’assur\u00e9, la prime annuelle d’un contrat responsable est en principe moins \u00e9lev\u00e9e qu’un contrat non responsable du fait de la fiscalit\u00e9 avantageuse.<\/p>\n

<\/span>Que couvre un contrat responsable ?<\/span><\/h2>\n

Syst\u00e9matiquement, une mutuelle sant\u00e9 responsable doit prendre en charge :<\/p>\n