Contrats responsables et solidaires : le décret au JO


Le décret encadrant les contrats d'assurance maladie complémentaire dits responsables et solidaires est paru au Journal officiel (JO) mercredi 19 novembre 2014. Il fixe les plafonds de remboursement des frais d'optiques et des dépassements d'honoraires.  

stetoscope-medecin

Les contrats responsables et solidaires enfin sur les rails. Le décret définissant le nouveau cahier des charges de ces contrats est paru mercredi 19 novembre 2014 au Journal Officiel. Il précise les planchers et plafonds des garanties d’optiques que devront respecter ces contrats de complémentaires santé qui bénéficient d’aides fiscales. Il fixe également les plafonds de remboursement des dépassements d’honoraires. Ces contrats sont entrés en vigueur au 1er avril 2015.

6 paliers de remboursements

Pour lutter contre la surenchère des prix de l’optique, le gouvernement a souhaité réformer les contrats dits responsables en modifiant les paliers de prises en charges des complémentaires santé. Ainsi, 6 niveaux de remboursements sont fixés pour les soins d’optiques. Les mutuelles devront prendre en charge au minimum de 50 à 200 euros, selon le type de verres et de 470 à 850 euros au maximum. La prise en charge des montures sera elle limitée à 150 euros.

Parallèlement, le décret confirme la création d’un observatoire des prix et de la prise en charge en optique médicale. Il sera chargé d’analyser les prix de vente, les caractéristiques et la qualité des équipements d’optique et leur niveau de couverture par les contrats de complémentaire santé. Les résultats de l’observatoire seront remis à la ministre de la Santé chaque année avant le 30 juin. Le premier rapport devrait être rendu avant la fin du mois de juin 2016.

>> Complémentaire santé : collectif ou individuel, quel est le meilleur type de contrat ?

Jusqu’à 125% de dépassement remboursé

Les mutuelles devront désormais prendre en charge systématiquement les tickets modérateurs (ce qui reste à la charge de l’assuré après le remboursement de la Sécurité sociale) à l’exception de certains soins de types homéopathiques ou les frais de cure thermale par exemple. Le décret fixe également le plafond de remboursement opéré par les complémentaires santés concernant les dépassements d’honoraires des médecins non adhérents au dispositif du contrat d’accès aux soins*. Celui-ci est limité à 125% du tarif de la Sécurité Sociale pour 2015 et 2016 et sera ramené à 100% à partir de janvier 2017. Dans tous les cas, le remboursement devra être inférieur à celui des dépassements d’honoraires de médecins adhérents au contrat d’accès aux soins.

*Le dispositif de contrat d’accès aux soins est entré en vigueur depuis le 1er décembre 2013. Il invite les médecins à signer un accord qui permettra à leurs patients d’être mieux remboursés. Par exemple, pour une consultation à 40 euros le remboursement se fait sur la base de 28 euros contre 23 euros pour les médecins non signataires.

A lire également : Loi Hamon : les mesures qui vont changer l’assurance