Les remboursements 2020 pour les lunettes par la Sécu et la mutuelle


Pour ne pas avoir de mauvaise surprise à l'achat de lunettes de vue, mieux vaut avoir une estimation de la prise en charge de la Sécurité sociale et des mutuelles santé en matière d'optique. Le point sur la part des frais remboursée par l'Assurance maladie et par les complémentaires santé, avec la mise en place du "100% santé" en 2020.

Un rendez-vous chez un ophtalmo s’impose tous les deux ans. Et si vous avez besoin de lunettes de vue, la facture peut vite être salée : en moyenne, le reste à charge (ce qui reste à la charge de l’assuré une fois déduits les remboursements de la Sécurité sociale et de la complémentaire santé) se monte à près d’un quart du coût d’une paire de lunettes à verre correcteurs, selon les données du ministère de la Santé. C’est pourquoi il est important d’avoir un ordre d’idée du niveau de prise en charge de l’Assurance maladie et de la « mutuelle ».

Remboursement des lunettes par la Sécurité sociale : la prise en charge de la CPAM

Premier rappel, les lunettes de vue comportent une monture et des verres. Chacun est remboursé selon la base des tarifs fixés par l’Assurance maladie. Si le taux de remboursement de la Sécu sur cette base est fixe (60%), les tarifs, eux, varient selon le degré de correction nécessaire et l’âge de l’assuré (plus ou moins de 18 ans).

Taux et base de remboursement des frais d’optique par la Sécu pour les enfants mineurs

Pour les moins de 18 ans, la monture est prise en charge à 60% sur la base d’un tarif s’élevant à 30,49 euros. Quant aux verres, cela dépend donc de la correction : pour la plus basse, la Sécurité sociale rembourse 60% sur la base de 12,04 euros et 60% de 66,62 euros pour la plus haute.

Bon à savoir : en-deçà de 6 ans, plusieurs paires de lunettes par an peuvent être remboursées à la condition que l’affection évolue. Entre 6 et 18 ans, seule une paire par an est prise en charge. Une fois adulte, plusieurs paires peuvent être remboursées par an si la vue évolue.

Taux et base de remboursement des frais d’optique par la Sécu pour les plus de 18 ans

Pour les adultes, le remboursement d’une paire de lunettes de vue effectué par l’Assurance maladie très faible, est encore plus bas que celui accordés aux enfants. Ainsi, la monture est prise en charge à 60% sur la base de… 2,84 euros. Pour les verres correcteurs, le remboursement minimum s’élève à 60% de 2,29 euros et monte jusqu’à 60% de 24,54 euros.

Selon la Direction générale de la concurrence, de la consommation et de la répression des fraudes (DGCCRF), « l’Assurance maladie n’intervient qu’à hauteur de 6% de la prise en charge de l’optique », soit en moyenne « 8 euros pour un adulte et 38 euros pour un enfant ». Ces taux n’assurent donc pas une couverture optimale : si vous souhaitez diminuer les frais d’optique restant à votre charge, la souscription d’une couverture complémentaire est incontournable.

Remboursement des lunettes limité pour plus de 90% des mutuelles

Plafonds de remboursement des frais d’optique

La très grande majorité (plus de 90%) des complémentaires santé sont dites « responsables ». Elles obéissent ainsi à des contraintes afin de responsabiliser les assurés dans leurs dépenses de santé. Une des conséquences consiste en un plafonnement depuis le 1er avril 2015 des remboursements en optique. Le but ? Faire baisser les tarifs pratiqués par les opticiens en diminuant la prise en charge élevée des mutuelles et ainsi éviter l’effet inflationniste qui s’est développé au fil des ans.

La prise en charge des montures par les contrats responsables ne peut dépasser 150 euros. Ce montant forfaitaire a été abaissé à 100 euros depuis le 1er janvier 2020. Pour les verres, six paliers de remboursement minimums et maximums ont été établis des verres simples à complexes :

  • De 50 à 470 euros
  • De 125 à 610 euros
  • De 125 à 660 euros
  • De 200 à 750 euros
  • De 200 à 800 euros
  • De 200 à 850 euros

Bon à savoir : les lunettes ne sont remboursées qu’une seule fois tous les deux ans, sauf en cas d’évolution de la vue et pour les mineurs où la période est réduite à un an.

Enfin, méfiez-vous des médecins spécialistes de secteur 2 qui pratiquent des honoraires libres. S’ils n’adhèrent pas au dispositif du contrat d’accès aux soins qui limite le montant de leurs dépassements, la prise en charge de la mutuelle est moindre car limitée à 125% du tarif de la Sécurité sociale.

Remboursement des lunettes solaires à sa vue

En principe, le remboursement de lunettes de soleil correctrices n’est pas prévu par le Code de la Sécurité sociale. Il n’est donc légalement pas possible d’obtenir une ordonnance pour une paire de lunettes munie de verres solaires correcteurs, qu’elle soit de marque (Ray Ban, Marc Jacobs…) ou non, en vue d’en obtenir son remboursement par la Sécurité sociale et sa mutuelle.

Toutefois, l’achat de lunettes solaires à sa vue avec une prescription ancienne est une pratique qui existe, mais parfaitement illégale.

La prise en charge par la Sécurité sociale et les assurances complémentaires santé d’une paire de lunettes adaptée à sa vue, et protégeant les yeux de la lumière, n’est possible que dans des cas particuliers :

  • verres teintés pour affections oculaires spécifiques : conjonctivite intense, kératite , iritis, cataracte centrale, cataracte congénitale, rétinopathie ;
  • verres teintés en cas de myopie forte, accompagnée de photophobie (hypersensibilité de la vue à la lumière) ;
  • verres teintés pour certains cas de photophobie (remboursement à titre exceptionnel).

Changer de lunettes sans ordonnance : quel remboursement ?

À titre exceptionnel, un opticien, qu’il soit indépendant ou appartenant à un réseau (Optical Center, Alain Afflelou, Optic 2000, Krys…), peut réaliser une paire de lunettes sans ordonnance, en cas de perte ou si les verres correcteurs sont cassés.

Cependant, les lunettes de vue (monture et verres) ne sont prises en charge que sur prescription médicale. Sans ordonnance, le patient n’aura droit à aucun remboursement, ni de la part de la Sécurité sociale, ni de sa mutuelle santé.

Réforme « 100% santé » (ou « reste à charge zéro »)

Comme promis par Emmanuel Macron lors de la campagne présidentielle, la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2019 a instauré un dispositif permettant aux assurés de ne pas subir de reste à charge dans leurs dépenses d’optique. Ce « reste à charge zéro », rebaptisé « 100% santé », est entré en vigueur le 1er janvier 2020 pour les lunettes et lentilles correctrices et une partie des prothèses dentaires. En 2021, il sera étendu à l’ensemble des équipements dentaires et aux aides auditives.

Pour en profiter, l’assuré doit avoir souscrit une complémentaire santé « solidaire » (qui n’effectue pas de sélection médicale) et « responsable » (qui respecte les planchers et plafonds de remboursement fixés par l’Assurance maladie). En outre, il doit avoir opté pour un équipement répondant au cahier des charges du « 100% santé ».

Que contient le panier « 100% santé » optique ?

Selon un arrêté publié le 13 décembre 2018 au Journal Officiel, l’opticien, « qu’il soit physique ou virtuel en ligne », doit désormais proposer dans son magasin ou sur son site Internet au moins 35 montures pour adultes et au moins 20 montures pour enfants éligibles au « 100% santé ». « Pour satisfaire ce seuil, un même modèle de montures ne peut être comptabilisé que jusqu’à deux fois, pour deux coloris différents. Au moins 17 modèles différents doivent être disponibles pour les adultes, et au moins 10 modèles différents pour les enfants », précise l’arrêté.

Depuis le 1er janvier 2020, le panier (montures et verres correcteurs) – obligatoirement proposé par l’opticien – doit permettre d’accéder à un reste à charge zéro. Le panier proposé comprend des montures de qualité d’un montant d’environ 30 euros.

Côté verres, les équipements (proposés dans l’offre « 100% santé », sans aucun reste à charge) traitent l’ensemble des besoins de corrections visuelles. Ils répondent tout à la fois à des critères de qualité techniques (traitement anti-reflets et anti-rayures) et esthétiques (amincissement). Le prix des verres dépend de la correction (par exemple, 75 euros pour les deux yeux pour une myopie moyenne).

Si l’assuré remplit tous ces critères, l’Assurance maladie prendra en charge 50% du coût de l’équipement d’optique et la complémentaire santé les 50% restants. L’assuré n’aura donc aucune somme d’argent à débourser de sa poche.

Un arrêté, publié au Journal officiel le 31 octobre 2019, fixe, en annexe, les nouveaux tarifs optiques pour les contrats responsables.

L’offre « 100% santé » optique, une liberté de choix

Si les opticiens sont désormais tenus de proposer aux assurés un devis comprenant au minimum un équipement de l’offre « 100% santé », ces derniers ne sont absolument pas tenus de s’y conformer. Autrement dit, l’assuré reste libre de choisir l’offre qui convient le mieux à ses besoins ou à ses choix esthétiques.

De plus, l’assuré a la possibilité de panacher les équipements. Il peut, par exemple, choisir des verres correcteurs compris dans le panier « 100% santé », mais pas la monture. En choisissant une monture à prix libre, l’absence de reste à charge s’appliquera alors uniquement sur les verres. Son équipement lui sera remboursé dans les conditions prévues par son contrat d’assurance complémentaire, dans la limite de 100 euros pour sa monture (avec un possible reste à charge choisi).

Il peut aussi faire le choix inverse : une monture « 100% santé » et des verres correcteurs qui ne sont pas proposés dans l’offre « 100% santé ». Cette fois-ci, ce sont les verres qui sont remboursés dans les conditions prévues par sa mutuelle ; la monture, elle, est intégralement prise en charge par le « 100% santé ».

« 100% santé » optique : comment en bénéficier ?

Les conditions de la prise en charge des lunettes (y compris celles choisies dans l’offre « 100% santé » optique) restent identiques à celles qui précédaient la mise en place de la réforme « 100% santé » : cette prise en charge est disponible sur prescription médicale auprès d’un opticien.

Existe-t-il une période minimale avant laquelle un assuré n’a pas la possibilité n’est pas en mesure d’obtenir un nouveau remboursement ? La réponse est oui. La périodicité minimale du renouvellement de la prise en charge d’un équipement complet (monture et verres correcteurs) est fixée à :

  • deux ans pour les adultes et les enfants âgés de 16 ans ou plus
  • un an pour les enfants âgés de moins de 16 ans (ce peut être tous les six mois pour les enfants de 6 ans et moins)

À NOTER : des dérogations pour le renouvellement de la prise en charge des verres et de la montures sont possibles en cas d’évolution de la vue du patient (comme une dégradation de la vue) ou dans certaines conditions médicales particulières (apparition de pathologies comme un glaucome ou une dégénérescence maculaire liée à l’âge). Une prescription médicale reste néanmoins de mise.

L’offre « 100% santé » optique par l’exemple

Pour faire la démonstration du remboursement intégral d’un équipement optique dans le cadre du « 100% santé », le ministère des Solidarités et de la Santé se base sur l’exemple d’une femme de 52 ans qui, pour corriger une presbytie, doit s’équiper d’une nouvelle paire de lunettes.

Le tableau ci-dessous montre le montant des dépenses, des remboursements et du reste à charge, avant et après la mise en place de la réforme du « 100% santé » dans l’optique en janvier 2020.

"100% santé" optique : un exemple concret
Source : ministère des Solidarités et de la Santé
Avant la réforme
Montant de la facture de la monture et des verres540 euros
Remboursements de la Sécurité sociale et de la complémentaire santé420 euros
Reste à charge pour l'assurée120 euros
Après la réforme
Montant de la facture de la monture et des verres choisis dans le panier "100% santé"210 euros
Remboursements de la Sécurité sociale et de la complémentaire santé210 euros
Reste à charge pour l'assurée0 euro