Les différents types de complémentaire santé
Selon leur statut, les Français sont obligatoirement affiliés à un régime d’assurance maladie dit « de base ». Le plus important est l’Assurance maladie, la branche « maladie » du régime général de la Sécurité sociale, dont dépendent les salariés employés dans des entreprises ou des associations et les agents non titulaires de la fonction publique (contractuels, vacataires), mais aussi les artisans, les commerçants, les chefs d’entreprise et les professions libérales (médecins, avocats, pharmaciens, notaires, architectures, experts-comptables…) depuis la suppression du Régime social des indépendants (RSI) en 2018. Les étudiants sont également affiliés à l’Assurance maladie depuis la suppression de la Sécurité sociale étudiante le 31 août 2019.
La Mutualité sociale agricole (MSA) couvre, elle, les salariés agricoles (salariés d’exploitation, travailleurs saisonniers, salariés de coopératives et de mutuelles agricoles, salariés de l’industrie agro-alimentaire) et les non-salariés agricoles (chefs d’exploitation, collaborateurs d’exploitation, aides familiaux).
Il existe aussi des régimes « spéciaux » hérités du passé (le régime d’Alsace-Moselle pour les Alsaciens et les Mosellans, les régimes de la fonction publique, des mines, des marins, de la SNCF, de la RATP, de la Banque de France, de l’Opéra de Paris…). Enfin, les étudiants ont la possibilité d’être rattachés à la Sécurité sociale des étudiants.
Ces régimes obligatoires d’assurance maladie remboursent seulement une partie des dépenses de soins (consultation, médicaments, optique, dentaire, examens médicaux, hospitalisation…). Pour réduire son « reste à charge » (ce qui reste à payer une fois déduits les remboursements de l’organisme d’assurance maladie de base), l’assuré peut souscrire à une complémentaire santé dont la prise en charge vient, comme son nom l’indique, compléter le remboursement du régime de base.
Selon les dernières données disponibles de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (Drees), un organisme qui dépend des ministères sociaux, 96% des Français bénéficiaient d’une complémentaire santé en 2019. Si ces couvertures sont facultatives, elles peuvent être obligatoires dans le cadre de l’entreprise (voir plus loin). Par ailleurs, il faut savoir qu’il y a plusieurs sortes de complémentaires santé et d’acteurs qui proposent ce type de contrat.
Les mutuelles de santé
Les mutuelles sont des sociétés de personne à but non lucratif régies par le code de la mutualité. Elles doivent réinvestir leurs bénéfices et appartiennent à leurs adhérents (ou « sociétaires »). Représentant 301 des 428 organismes de complémentaires santé, les mutuelles dominent largement le secteur. Au point d’ailleurs que, par abus de langage, on parle des « mutuelles » pour désigner les complémentaires santé. Toujours d’après la Drees, elles trustaient 50% du marché de la complémentaire santé en France en 2020. Parmi les mutuelles de santé (également appelées « mutuelles 45 », car le plus souvent créées au lendemain de la Seconde Guerre mondiale) les plus connues, on peut citer la MGEN, la Mutuelle Générale ou encore la Mutuelle Bleue. Le Code de la mutualité leur interdit de faire de la sélection médicale. Les mutuelles ne proposent donc pas de questionnaire de santé au moment de la souscription.
Les assurances santé
Les sociétés d’assurance sont régies par le Code des assurances. Il faut distinguer les sociétés anonymes (SA) à but lucratif et les sociétés mutualistes à but non lucratif. Les premières sont plus communément dénommées « compagnies d’assurance » (Axa, Allianz, Aviva, Generali…) ou, lorsqu’elles sont filiales d’une banque, « bancassureurs » (Crédit Agricole Assurances, BNP Paribas Cardif, Sogécap…). Les secondes sont désignées comme des mutuelles d’assurance (MMA, Maaf, Matmut, Maif…). Les sociétés d’assurance sont autorisées à faire de la sélection médicale. Elles représentaient 35% du marché de la complémentaire santé en 2020.
Les institutions de prévoyance
Les institutions de prévoyance (IP) sont régies par le Code de la Sécurité sociale. Elles sont généralement rattachées à un groupe de protection sociale (GPS), géré par les partenaires sociaux (représentants du patronat et des syndicats de salariés). Compte tenu de cette gestion paritaire, les IP (AG2R La Mondiale, Humanis, Malakoff Médéric, Agrica, Pro BTP…) proposent essentiellement des contrats de complémentaire santé d’entreprise. Elles détenaient 15% du marché (individuel et collectif) en 2020.
Les contrats collectifs
Au sein des complémentaires santé, il faut distinguer les contrats individuels souscrits directement par les particuliers et les contrats collectifs souscrits dans le cadre des entreprises. Depuis le 1er janvier 2016, tous les employeurs du secteur privé (à l’exception des particuliers employeurs) doivent proposer une « mutuelle » à leurs salariés, dont ils doivent prendre en charge au moins 50% de la prime. Les salariés peuvent, eux, refuser d’adhérer à la complémentaire santé de leur entreprise s’ils ont signé un CDD de moins de trois mois, s’ils sont en apprentissage ou couverts par la mutuelle de leur conjoint ou partenaire de Pacs.
Dans le cadre des packages « famille » proposés par les complémentaires santé collectives (mais également individuelles), il est en effet possible pour les « ayants droit » (conjoints et enfants) de l’assuré de bénéficier de sa couverture. Selon les statistiques les plus récentes compilées par la Fédération nationale de la Mutualité française (FNMF) qui regroupe les mutuelles 45, la Fédération française de l’assurance (FFA) qui représente les sociétés et mutuelles d’assurance et le Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP) qui rassemble les IP, les contrats collectifs représentaient 48% des cotisations des assurance santé en 2019.
Il existe également des contrats collectifs « à adhésion facultative ». Comme leur nom l’indique, les employeurs ne sont pas obligés de les proposer à leurs salariés et ces derniers ne sont pas contraints d’y souscrire. En réalité, il s’agit de « surcomplémentaires » dont la prise en charge intervient après les remboursements de l’organisme d’assurance maladie de base et de la complémentaire santé. L’objectif de ces contrats, auxquels on peut adhérer aussi à titre individuel, est de limiter, voire de supprimer, le « reste à charge », c’est-à-dire ce qui reste à payer à l’assuré une fois les remboursements de la Sécurité sociale et de la mutuelle déduits.
Augmentation des mutuelles de santé, pourquoi ?
Les primes des complémentaires santé augmentent d’année en année. Plusieurs raisons expliquent cette inflation tarifaire. Certaines sont « structurelles », tandis que d’autres sont « conjoncturelles ».
Augmentation annuelle (indexation)
Pour éviter de voir leurs marges s’éroder, les organismes de complémentaire santé répercutent l’évolution des prix à la consommation (hors tabac) sur le montant de leurs primes. Pour 2022, l’Insee anticipe une inflation de 5,9% à cause notamment de l’envolée des prix énergétiques et des matières premières.
Certains acteurs prennent également en compte le plafond de la Sécurité sociale (PSS) qui sert de base d’indexation à de nombreux droits sociaux, dont les indemnités journalières (IJ) versées en cas d’arrêt de maladie ou de maternité. Le PSS est, lui, revalorisé, chaque année au 1er janvier, en fonction de la hausse des salaires. Or, les rémunérations ont tendance à augmenter plus vite que les prix à la consommation. Le montant du PSS, qui n’avait pas été augmenté en 2022 à cause de la crise du Covid, a progressé de 5,4% en 2024, après avoir bondi de près de 7% (6,9%) en 2023.
Augmentation pour modifications réglementaires
En France, le Comité économique des produits de santé (CEPS), un organisme placé sous la double tutelle du ministre de la Santé et du ministre de l’Économie, est chargé par la loi de fixer les prix des médicaments pris en charge par l’assurance maladie obligatoire. Si le CEPS décide d’une augmentation du prix d’un médicament, cela va avoir une répercussion pour les complémentaires santé.
Idem pour les tarifs des examens médicaux (prise de sang, radio, IRM…), et d’une manière générale pour toutes les dépenses régulées de soins. Lorsque les pouvoirs publics décident de faire passer la consultation chez un médecin généraliste de 25 à 26,50 euros (depuis le 1er novembre 2023, après un passage de 23 euros à 25 euros au 1er mai 2017) ou le forfait hospitalier de 18 à 20 euros (depuis le 1er janvier 2018), cela entraîne un surcoût pour les mutuelles qui le répercutent sur le montant de leurs primes.
Augmentation avec l’âge
Statistiquement, les dépenses de santé augmentent avec l’âge. C’est pourquoi certaines complémentaires santé prévoient une hausse des cotisations tous les cinq ans. D’autres augmentent leurs cotisations à compter de 60 ans. Cette différenciation tarifaire ne peut être appliquée dans les contrats collectifs.
Augmentation pour changement de situation
Lorsqu’un assuré se marie et/ou a un enfant, le nombre de ses ayants droit couverts par sa complémentaire santé augmente et, par ricochet, le montant de sa cotisation. La hausse peut également venir d’un déménagement. Certaines « mutuelles » prennent en effet en compte le niveau des dépenses de soins du lieu de résidence. Paris, l’Île-de-France et la Côté d’Azur se caractérisent ainsi par une pratique fréquente des dépassements d’honoraires des consultations chez les médecins spécialistes.
Augmentation pour cause de sinistralité
Si le montant des remboursements des dépenses de santé excède plusieurs années de suite le montant des primes versées, les sociétés et mutuelles d’assurance, relevant du Code des assurances, peuvent augmenter la cotisation au titre de la « sinistralité ». Les mutuelles 45, relevant du Code de la mutualité, ne sont pas autorisées à appliquer de telles hausses. Idem pour les contrats collectifs où le risque est « mutualisé » (les jeunes bien portants cotisent pour les seniors en moins bonne santé).
Augmentation pour frais de gestion
Des organismes de complémentaire santé peuvent être amenés à augmenter leurs cotisations pour couvrir la hausse de leurs frais de gestion et/ou leurs frais d’acquisition (campagne de publicité, de mailing…). Là aussi, ce sont essentiellement les compagnies d’assurance qui sont coutumières de ce genre de pratique.
Augmentation à cause du « 100% santé »
Lors de la campagne présidentielle de 2017, Emmanuel Macron avait promis un « reste à charge zéro », c’est-à-dire une absence de sommes à payer par l’assuré une fois déduits les remboursements de l’organisme d’assurance maladie de base et de la complémentaire santé, pour les lunettes et lentilles correctrices, les prothèses dentaires (couronnes, bridges…) et les aides auditives. Rebaptisé « 100% santé », le dispositif s’applique, depuis le 1er janvier 2020, pour les lunettes de vue, les lentilles de correction et pour certaines prothèses dentaires et, depuis le 1er janvier 2021, sur tous les équipements dentaires et auditifs.
Pour en bénéficier, il faut avoir souscrit une complémentaire santé « solidaire » (sans sélection médicale) et « responsable » (qui respecte des planchers et des plafonds de remboursement définis), un type de contrat qui représente plus de 90% des mutuelles commercialisées. L’assuré doit, en outre, choisir parmi les offres « 100% santé » qui doivent répondre à un cahier des charges strict et appliquer des prix plafonnés. Ces produits doivent être obligatoirement proposés par les opticiens, chirurgiens-dentistes, prothésistes dentaires et audioprothésistes dans leur magasin ou cabinet. Ils sont pris en charge à 50% par l’assurance maladie de base et à 50% par la complémentaire santé solidaire et responsable. L’assuré n’a plus rien à débourser de sa poche.
Selon la Mutualité française, la réforme du « 100% santé » a représenté un coût supplémentaire de 900 millions d’euros en 2021 pour ses mutuelles adhérentes.
Prévision d’augmentation en 2023
D’après une étude rendue publique le 19 janvier 2023 et réalisée par la Mutualité français auprès de 38 mutuelles de santé couvrant 18,7 millions de Français, les tarifs des mutuelles devraient augmenter, en moyenne, de 8,1% en 2024.
Le taux de hausse moyenne avancé par la Mutualité français pour 2024 est plus de deux fois supérieur à l’inflation, estimée à 3,5% cette année. Elle s’explique en grande partie par le vieillissement de la population qui engendre une envolée des dépenses de santé. Toujours selon la FNMF, les remboursements des soins ont progressé de 10,1% entre 2019 et 2022. Soit 49 euros de plus, en moyenne, par assuré.
À NOTER : la Mutualité française prévoit une hausse de 4,1% pour les contrats individuels en 2023, contre 5,7% pour les contrats collectifs. Face aux déséquilibres financiers (des prestations plus élevées que les cotisations), les organismes de complémentaire santé doivent rester leurs marges en matières de mutuelle d’entreprise.
Augmentation des mutuelles de santé et résiliation
Résiliation pour augmentation non justifiée
Si l’assuré estime que la hausse du montant de la prime de sa complémentaire santé n’est pas justifiée, il peut résilier son contrat. Pour cela, il doit envoyer à son assureur une demande de résiliation par courrier en recommandé avec accusé de réception (AR) dans les 15 jours suivant la notification par lettre de l’augmentation ou son constat à la suite d’un prélèvement bancaire automatique. La résiliation prendra effet un à deux mois après. Dans tous les cas, tous mois commencé est dû.
ATTENTION : la résiliation pour augmentation non justifiée n’est pas valable chez les mutuelles de santé. Les hausses tarifaires étant adoptées lors des assemblées générales des sociétaires, il est considéré que l’adhérent a donné son accord tacite à la mesure.
Résiliation pour augmentation justifiée
Si l’augmentation de la cotisation résulte de la hausse des prix à la consommation ou d’un changement réglementaire, elle est considérée comme justifiée. Dans ce cas, l’assuré ne peut résilier sa complémentaire santé en cours de contrat.
ATTENTION : depuis le 1er décembre 2020, les assurés n’ont plus à patienter jusqu’à la date d’anniversaire de leur contrat (le 1er janvier ou la date de souscription du contrat) pour résilier leur complémentaire santé ou la changer. Ils peuvent, à tout moment, faire jouer la résiliation infra-annuelle, à condition toutefois que le contrat date de plus d’un an.
Avant cette date, un assuré qui souhaitait changer de couverture, était tenu, dans les deux mois précédant la date anniversaire du contrat, notifier sa demande à son assureur par lettre recommandée avec AR. Ce délai passé, la complémentaire santé était tacitement reconduite.
