Pourquoi le prix des "mutuelles" de santé augmente ?

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Tous les ans, les tarifs des couvertures santé, dont les prises en charge viennent compléter les remboursements de la Sécurité sociale, sont orientés à la hausse. Ce phénomène s'explique notamment par le vieillissement de la population et la hausse du prix des médicaments. La mise en place du "reste à charge zéro" devrait également peser sur les primes des complémentaires santé à partir de 2019.

La mise en place du reste à charge zéro pourrait accroître les augmentations tarifaires chez les complémentaires santé

 

SOMMAIRE

Les différents types de complémentaire santé

- Les mutuelles de santé

- Les assurances santé

- Les institutions de prévoyance

- Les contrats collectifs

Augmentation des mutuelles de santé, pourquoi ?

- Augmentation annuelle (indexation)

- Augmentation pour modifications réglementaires

- Augmentation avec l'âge

- Augmentation pour changement de situation

- Augmentation pour cause de sinistralité

- Augmentation pour frais de gestion

Augmentation des mutuelles de santé et réforme « 100% santé »

- Le principe du « reste à charge zéro »

- Prévision d'augmentation en 2019

Augmentation des mutuelles de santé et résiliation

- Résiliation pour augmentation justifiée

- Résiliation pour augmentation non justifiée

Les différents types de complémentaire santé

Selon leur statut, les Français sont obligatoirement affiliés à un régime d'assurance maladie dit « de base ». Le plus important est l'Assurance maladie, la branche « maladie » du régime général de la Sécurité sociale, dont dépendent les salariés du secteur privé (employés dans des entreprises ou des associations).

La Mutualité sociale agricole (MSA) couvre, elle, les salariés agricoles (salariés d'exploitation, travailleurs saisonniers, salariés de coopératives et de mutuelles agricoles, salariés de l'industrie agro-alimentaire) et les non-salariés agricoles (chefs d'exploitation, collaborateurs d'exploitation, aides familiaux). La Sécurité sociale des indépendants (SSI), qui a remplacé le Régime social des indépendants (RSI), fait office de régime d'assurance maladie de base pour les artisans, les commerçants, les chefs d'entreprise et les professions libérales (médecins, avocats, pharmaciens, notaires, architectures, experts-comptables...).

Il existe aussi des régimes « spéciaux » hérités du passé (le régime d'Alsace-Moselle pour les Alsaciens et les Mosellans, les régimes de la fonction publique, des mines, des marins, de la SNCF...). Enfin, les étudiants ont la possibilité d'être rattachés à la Sécurité sociale des étudiants.

Ces régimes obligatoires d'assurance maladie remboursent seulement une partie des dépenses de soins (consultation, médicaments, optique, dentaire, examens médicaux, hospitalisation...). Pour réduire son « reste à charge » (ce qui reste à payer une fois déduits les remboursements de l'organisme d'assurance maladie de base), l'assuré peut souscrire à une complémentaire santé dont la prise en charge vient, comme son nom l'indique, compléter le remboursement du régime de base.

Selon les dernières données disponibles de la Direction de la recherche, des études, de l'évaluation et des statistiques (Drees), un organisme qui dépend du ministère des Solidarités et de la Santé, 95% des Français bénéficiaient d'une complémentaire santé en 2016. Si ces couvertures sont facultatives, elles peuvent être obligatoires dans le cadre de l'entreprise (voir plus loin). Par ailleurs, il faut savoir qu'il y a plusieurs sortes de complémentaires santé et d'acteurs qui proposent ce type de contrat.

 Les mutuelles de santé

Les mutuelles sont des sociétés de personne à but non lucratif régies par le code de la mutualité. Elles ne sont pas censées faire de bénéfice et appartiennent à leurs adhérents (ou « sociétaires »). Avec 481 organismes recensés, elles dominent largement le secteur. Au point d'ailleurs que, par abus de langage, on parle des « mutuelles » pour désigner les complémentaires santé. Toujours d'après la Drees, elles trustaient 54% du marché de la complémentaire santé en France en 2016. Parmi les mutuelles de santé (également appelées « mutuelles 45 », car le plus souvent créées au lendemain de la Seconde Guerre mondiale) les plus connues, on peut citer la MGEN, la Mutuelle Générale ou encore la Mutuelle Bleue. Le code de la mutualité leur interdit de faire de la sélection médicale. Les mutuelles ne proposent donc pas de questionnaire de santé au moment de la souscription.

Les assurances santé

Les sociétés d'assurance sont régies par le code des assurances. Il faut distinguer les sociétés anonymes (SA) à but lucratif et les sociétés mutualistes à but non lucratif. Les premières sont plus communément dénommées « compagnies d'assurance » (Axa, Allianz, Aviva, Generali...) ou, lorsqu'elles sont filiales d'une banque, « bancassureurs » (Crédit Agricole Assurances, BNP Paribas Cardif, Sogécap...). Les secondes sont désignées comme des mutuelles d'assurance (MMA, Maaf, Matmut, Maif...). Les sociétés d'assurance sont autorisées à faire de la sélection médicale. Elles représentaient 28% du marché de la complémentaire santé en 2016.

Les institutions de prévoyance

Les institutions de prévoyance (IP) sont régies par le code de la Sécurité sociale. Elles sont généralement rattachées à un groupe de protection sociale (GPS), géré par les partenaires sociaux (représentants du patronat et des syndicats de salariés). Compte tenu de cette gestion paritaire, les IP (AG2R La Mondiale, Humanis, Malakoff Médéric, Agrica, Pro BTP...) proposent essentiellement des contrats de complémentaire santé d'entreprise. Elles détenaient 18% du marché (individuel et collectif) en 2016.

Les contrats collectifs

Au sein des complémentaires santé, il faut distinguer les contrats individuels souscrits directement par les particuliers et les contrats collectifs souscrits dans le cadre des entreprises. Depuis le 1er janvier 2016, tous les employeurs du secteur privé (à l'exception des particuliers employeurs) doivent proposer une « mutuelle » à leurs salariés, dont ils doivent prendre en charge au moins 50% de la prime. Les salariés peuvent, eux, refuser d'adhérer à la complémentaire santé de leur entreprise s'ils ont signé un CDD de moins de trois mois, s'ils sont en apprentissage ou couverts par la mutuelle de leur conjoint ou partenaire de Pacs.

Dans le cadre des packages « famille » proposés par les complémentaires santé collectives (mais également individuelles), il est en effet possible pour les « ayants droit » (conjoints et enfants) de l'assuré de bénéficier de sa couverture. Selon les statistiques les plus récentes compilées par la Fédération nationale de la Mutualité française (FNMF) qui regroupe les mutuelles 45, la Fédération française de l'assurance (FFA) qui représente les sociétés et mutuelles d'assurance et le Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP) qui rassemble les IP, les contrats collectifs représentaient un peu plus de 46,5% des cotisations des assurance santé en 2016.

Il existe également des contrats collectifs « à adhésion facultative ». Comme leur nom l'indique, les employeurs ne sont pas obligés de les proposer à leurs salariés et ces derniers ne sont pas contraints d'y souscrire. En réalité, il s'agit de « surcomplémentaires » dont la prise en charge intervient après les remboursements de l'organisme d'assurance maladie de base et de la complémentaire santé. L'objectif de ces contrats, auxquels on peut adhérer aussi à titre individuel, est de limiter, voire de supprimer, le « reste à charge », c'est-à-dire ce qui reste à payer à l'assuré une fois les remboursements déduits.

Augmentation des mutuelles de santé, pourquoi ?

Les primes des complémentaires santé augmentent d'année en année. Plusieurs raisons expliquent cette inflation tarifaire. Certaines sont « structurelles », tandis que d'autres sont « conjoncturelles ».

Augmentation annuelle (indexation)

Pour éviter de voir leurs marges s'éroder, les organismes de complémentaire santé répercutent l'évolution des prix à la consommation sur le montant de leurs primes. Pour 2019, la Banque de France anticipe un taux d'inflation de 1,7%.

Certains acteurs prennent également en compte le plafond de la Sécurité sociale (PSS) qui sert de base d'indexation à de nombreux droits sociaux, dont les indemnités journalières (IJ) versées en cas d'arrêt de maladie ou de maternité. Le PSS est, lui, revalorisé, chaque année au 1er janvier, en fonction de la hausse des salaires. Or, les rémunérations ont tendance à augmenter plus vite que les prix. Le montant du PSS va être revalorisé de 2% au 1er janvier 2019.

Augmentation pour modifications réglementaires

En France, le Comité économique des produits de santé (CEPS), un organisme placé sous la double tutelle du ministre de la Santé et du ministre de l'Économie, est chargé par la loi de fixer les prix des médicaments pris en charge par l'assurance maladie obligatoire. Si le CEPS décide d'une augmentation du prix d'un médicament, cela va avoir une répercussion pour les complémentaires santé.

Idem pour les tarifs des examens médicaux (prise de sang, radio, IRM...), et d'une manière générale pour toutes les dépenses régulées de soins. Lorsque les pouvoirs publics ont décidé de faire passer la consultation chez un médecin généraliste de 23 à 25 euros (depuis le 1er mai 2017) ou le forfait hospitalier de 18 à 20 euros (depuis le 1er janvier 2018), cela entraîne un surcoût pour les mutuelles qui le répercutent sur le montant de leurs primes.

Augmentation avec l'âge

Statistiquement, les dépenses de santé augmentent avec l'âge. C'est pourquoi certaines complémentaires santé prévoient une hausse des cotisations tous les cinq ans. D'autres augmentent leurs cotisations à compter de 60 ans. Cette différenciation tarifaire ne peut être appliquée dans les contrats collectifs.

Augmentation pour changement de situation

Lorsqu'un assuré se marie et/ou a un enfant, le nombre de ses ayants droit couverts par sa complémentaire santé augmente et, par ricochet, le montant de sa cotisation. La hausse peut également venir d'un déménagement. Certaines « mutuelles » prennent en effet en compte le niveau des dépenses de soins du lieu de résidence. Paris, l'Île-de-France et la Côté d'Azur se caractérisent ainsi par une pratique fréquente des dépassements d'honoraires des consultations chez les médecins spécialistes.

Augmentation pour cause de sinistralité

Si le montant des remboursements des dépenses de santé excède plusieurs années de suite le montant des primes versées, les sociétés et mutuelles d'assurance, relevant du Code des assurances, peuvent augmenter la cotisation au titre de la « sinistralité ». Les mutuelles 45, relevant du Code de la mutualité, ne sont pas autorisées à appliquer de telles hausses. Idem pour les contrats collectifs où le risque est « mutualisé » (les jeunes bien portants cotisent pour les seniors en moins bonne santé).

Augmentation pour frais de gestion

Des organismes de complémentaire santé peuvent être amenés à augmenter leurs cotisations pour couvrir la hausse de leurs frais de gestion et/ou leurs frais d'acquisition (campagne de publicité, de mailing...). Là aussi, ce sont essentiellement les compagnies d'assurance qui sont coutumières de ce genre de pratique.

Augmentation des mutuelles de santé et réforme « 100% santé »

Lors de la campagne présidentielle, Emmanuel Macron a promis un « reste à charge zéro », c'est-à-dire une absence de sommes à payer par l'assuré une fois déduits les remboursements de l'organisme d'assurance maladie de base et de la complémentaire santé, pour les lunettes et lentilles correctrices, les prothèses dentaires (couronnes, bridges...) et les aides auditives. Ce dispositif, rebaptisé « 100% santé », sera mis en place progressivement d'ici 2021. Selon une étude du réseau de soins Carte Blanche Partenaires publiée le 13 septembre 2018, il pourrait engendrer un surcoût pour les complémentaires santé de 70 millions d'euros pour les dépenses d'optique en 2020, de 266 millions d'euros d'ici 2023 pour le dentaire et de 647 millions d'euros en 2021 pour l'audiologie. Une facture qui risque d'être répercutée sur les primes.

Le principe du « reste à charge zéro »

Le « 100% santé » va s'appliquer à partir de 2020 pour les lunettes, lentilles et partiellement pour les prothèses dentaires et à compter de 2021 pour tous les équipements optiques, dentaires et auditifs. Pour en bénéficier, il faudra avoir souscrit une complémentaire santé « solidaire » (sans sélection médicale) et « responsable » (qui respecte des planchers et des plafonds de remboursement définis), un type de contrat qui représente plus de 90% des mutuelles commercialisées.

L'assuré devra, en outre, choisir parmi les offres « 100% santé » qui devront répondre à un cahier des charges strict et appliquer des prix plafonnés. Ces produits devront être obligatoirement proposés par les opticiens, dentistes, prothésistes dentaires et audioprothésistes dans leur magasin ou cabinet. Ils seront pris en charge à 50% par l'assurance maladie de base et à 50% par la complémentaire santé solidaire et responsable. L'assuré n'aura plus rien à débourser de sa poche.

Prévision d'augmentation en 2019

Plusieurs études soulignent l'impact financier du « reste à charge zéro » pour les complémentaires santé et sa répercussion sur le montant des primes. D'après une étude diffusée le 23 octobre 2018 et réalisée par le comparateur Santiane.fr sur un échantillon de 100.000 assurés, les cotisations devraient augmenter, notamment sous l'effet du 100% santé, d'environ 7% en 2019 pour les contrats individuels. L'écart devrait être important selon l'âge : la hausse pourrait se limiter à 2,5% pour les moins de 60 ans tandis qu'elle grimperait à 9,5% pour les 60 ans et plus, davantage consommateurs de soins et principaux utilisateurs de prothèses auditives.

Toujours selon les estimations de Santiane.fr, le montant de la prime annuelle d'un étudiant va ainsi progresser en moyenne de 9 euros, celle d'un jeune couple avec un enfant de 36 euros, d'une famille de deux enfants de 42 euros, celle d'un retraité de 96 euros et celle d'un couple de retraités de 192 euros. Dans une étude rendue publique le 18 octobre 2018, le courtier Mercer envisage une hausse de 4,8% pour les contrats collectifs « d'entrée de gamme ». L'augmentation devrait être moins forte pour les mutuelles d'entreprise « haut de gamme » qui prévoient déjà des niveaux élevés de remboursement en optique, dentaire et audiologie.

D'après une étude diffusée le 20 décembre 2018 par l'association de défense des consommations UFC-Que Choisir qui s'appuie sur les avis de cotisations des 15 principaux organismes de complémentaire santé, la moitié des assurés se seraient vus notifier une augmentation de 4% en moyenne de leur prime pour 2019. La cotisation annuelle moyenne pourrait ainsi dépasser les 700 euros l'an prochain et jusqu'à 2.000 euros pour les séniors.

La ministre de la Santé et des Solidarité Agnès Buzyn a déclaré, le 13 décembre 2018 sur France Culture, qu'il était « hors de question » que les complémentaires santé profitent de l'entrée en vigueur du 100% santé pour « augmenter leurs prix ». « Je ne le tolérerai pas », a prévenu la ministre qui a ajouté : « L'investissement qui leur a été demandé pour mettre en œuvre cette réforme est modeste par rapport aux frais de gestion et au chiffre d'affaires. » « Les trois-quarts des dépenses seront prises en charge par la Sécurité sociale », a-t-elle souligné.

Emmanuel Macron a convoqué le 19 décembre 2018 à l'Elysée les représentants des organismes de complémentaire santé.  En réponse aux revendications des "Gilets jaunes" sur le pouvoir d'achat, le président de la République leur a demandé de geler leurs hausses tarifaires pour 2019.

Dans un communiqué diffusé le 20 décembre 2018, la Fédération française de l'assurance (FFA), qui représente les sociétés et mutuelles d'assurance, s'est engagée à ce que ses adhérents ne procèdent à aucune augmentation de tarif l'année prochaine liée à la réforme du "100% Santé", mais aussi au titre des frais de gestion. La FFA demande également aux complémentaires santé adhérentes à reverser, à titre exceptionnel, intégralement les augmentations tarifaires prévues en 2019 sur leurs contrats de base. "Chaque opérateur choisira les modalités à mettre en œuvre pour cette compensation", stipule le communiqué de la Fédération.

Augmentation des mutuelles de santé et résiliation

Résiliation pour augmentation non justifiée

Si l'assuré estime que la hausse du montant de la prime de sa complémentaire santé n'est pas justifiée, il peut résilier son contrat. Pour cela, il doit envoyer à son assureur une demande de résiliation par courrier en recommandé avec accusé de réception (AR) dans les 15 jours suivant la notification par lettre de l'augmentation ou son constat à la suite d'un prélèvement bancaire automatique. La résiliation prendra effet un à deux mois après. Dans tous les cas, tous mois commencé est dû.

Attention : la résiliation pour augmentation non justifiée n'est pas valable chez les mutuelles de santé. Les hausses tarifaires étant adoptées lors des assemblées générales des sociétaires, il est considéré que l'adhérent a donné son accord tacite à la mesure.

Résiliation pour augmentation justifiée

Si l'augmentation de la cotisation résulte de la hausse des prix à la consommation ou d'un changement réglementaire, elle est considérée comme justifiée. Dans ce cas, l'assuré ne peut résilier sa complémentaire santé en cours de contrat.

S'il veut changer de couverture, il doit respecter les règles de résiliation annuelle : dans les deux mois précédant la date anniversaire (le 1er janvier ou la date de souscription du contrat), il doit notifier sa demande à son assureur par lettre recommandée avec AR. Ce délai passé, la complémentaire santé est tacitement reconduite.

 

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