Les garanties et les remboursements en cas d’accident corporel

Il s’agit des événements suivants :

• les accidents de la vie courante
• les accidents survenus au cours de la pratique, en qualité d’amateur, d’une activité sportive,
• les accidents du travail ou de service
• les accidents de la vie scolaire de votre enfant

Selon les contrats, les garanties peuvent être limitées à une seule ou quelques unes de ces catégories d’accidents.

Ces garanties permettent de couvrir les conséquences des accidents en question quelle que soit leur gravité :

Les frais de soins

Les frais de soins et médicaux consécutifs à un accident (consultations, hospitalisation, mais aussi ambulance et rééducation) sont pris en charge par votre assureur en complément de la Sécu, dans les limites stipulées par le contrat.

L’incapacité temporaire

Quand l’accident dont vous avez été victime vous oblige à interrompre votre travail pour une durée temporaire, votre assureur vous verse une indemnité journalière forfaitaire prévue dans le contrat. Elle est généralement payable dès le premier jour de l’accident, mais un délai de carence est parfois prévu dans certains contrats. Dans la plupart des cas, le contrat prévoit une durée maximale d’indemnisation fixée à 6 mois, 1 an, voire 3 ans, selon les contrats.

L’invalidité/l’incapacité permanente

Cette garantie prévoit, selon les dispositions du contrat, le versement d’un capital ou d’une rente en cas d’invalidité permanente, totale (IPT) ou partielle (IPP), causée par un accident.

Le taux d’invalidité est fixé par le médecin expert désigné par la société d’assurances, selon un barème de référence qui varie en fonction des contrats. En effet chaque contrat détermine à partir de quel taux d’incapacité permanente partielle l’assuré perçoit une indemnisation. Le taux d’incapacité est fixé par un médecin spécialiste en indemnisation des dommages corporels. Ce taux est déterminé à partir du barème indicatif d’évaluation du taux d’incapacité en droit commun :

La garantie décès

En cas de décès de l’assuré lié à un accident, l’assureur verse la prestation prévue, sous forme de capital ou de rente au(x) bénéficiaire(s) désigné(s) ou, à défaut, à ses ayants droit.

Prestations forfaitaires ou indemnitaires ?

La Fédération Française des Sociétés d’Assurance (FFSA) distingue deux types de prestations qui sont payées par les assureurs en fonction de leur caractère forfaitaire ou indemnitaire.

Les prestations à caractère forfaitaire « sont fixées à l’avance dans le contrat en fonction d’éléments prédéterminés (barèmes conventionnels, garanties en capitaux…) par l’assureur et l’assuré, indépendamment du préjudice subi », explique la FFSA. Les conséquences directes de ce principe forfaitaire sont de deux ordres : 1) L’absence de recours de l’assureur contre l’éventuel tiers responsable de l’accident : 2) pour l’assuré, le cumul possible de ces prestations avec celles dont il peut bénéficier par ailleurs. Les prestations forfaitaires les plus courantes versées par les assureurs concernent les garanties décès, incapacité temporaire et invalidité. Elles peuvent se cumuler avec les prestations versées par les régimes obligatoires.

Les prestations à caractère indemnitaire sont évaluées en fonction du préjudice effectivement subi et visent à replacer l’assuré dans la situation qui aurait été la sienne si l’accident n’avait pas eu lieu.

L’indemnisation versée dans ce cadre rend ainsi en compte les préjudices économiques, physiologiques et personnels de la victime et des ayants droit, ce qui n’exclut pas la possibilité pour l’assureur d’inclure des clauses de limitation (plafonds de garantie, franchises…).

S’il n’y a pas de tiers responsable ?

Aucun recours n’est possible. Mais dans le cas contraire et à la différence des prestations à caractère forfaitaire, l’assureur peut, après dédommagement de l’assuré, exercer un recours contre l’éventuel tiers responsable de l’accident pour obtenir le remboursement des indemnités prévues dans le contrat. Ces formules peuvent donc être assimilées à des contrats d’avances sur recours. Dans le jargon des assureurs, cela s’appelle le « recours subrogatoire ».