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Le niveau de remboursement de la Sécurité sociale dépend des honoraires pratiqués par les médecins, généralistes ou spécialistes. Mais pas seulement : si l’assuré consulte un médecin en dehors du parcours de soins, il est moins remboursé. Voici les remboursements 2017 de la Sécu par types de consultations.

 

1.Dans le cadre du parcours de soins coordonnés
2.Hors du parcours de soins coordonnés
3.Je consulte un gynécologue, un ophtalmologue en accès direct spécifique

 

La Sécurité sociale prend en compte deux critères pour calculer le remboursement qu’elle effectue à ses assurés : la base de remboursement et le taux de remboursement. En effet, l'Assurance maladie définit une base de remboursement, c'est-à-dire un tarif de référence, exprimé en euros, auquel elle applique un taux de remboursement, exprimé en pourcentage.

Ainsi, pour une consultation chez un généraliste, la base de remboursement s’élève à 25 euros et le taux de remboursement à 70% (de 25 euros).

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés

Votre médecin traitant a dû vous parler du parcours de soins coordonnés. Cette pratique vise à éviter des consultations et dépenses de santé inutiles. Ainsi, l’assuré profite d’un taux de remboursement de la Sécu de 70% autrement dit « total » s’il consulte un autre médecin sur avis de son médecin traitant déclaré.

Bon à savoir : Pour être correctement remboursé, l’assuré ne doit pas oublier de déclarer à l’Assurance maladie son médecin traitant directement sur le site Ameli.fr ou via un formulaire à retourner à sa caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM).

• Voici le degré de prise en charge en cas de consultation du médecin traitant ou son remplaçant, ou un autre médecin en cas d'éloignement de votre résidence habituelle ou d'urgence :

Généraliste conventionné secteur 1

- Tarif : 25 euros
- Base du remboursement : 25 euros
- Taux de remboursement : 70%
- Montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 16,50 euros

Généraliste adhérent au CAS

- Tarif : honoraires avec dépassement maîtrisé
- Base du remboursement : 25 euros
- Taux de remboursement : 70%
- Montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 16,50 euros

Généraliste secteur 2

- Tarif : honoraires libres
- Base du remboursement : 23 euros
- Taux de remboursement : 70%
- Montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 15,10 euros

Spécialiste secteur 1

- Tarif : 25 euros
- Base du remboursement : 25 euros
- Taux de remboursement : 70%
- Montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 16,50 euros

Spécialiste adhérent au CAS

- Tarif : honoraires avec dépassement maîtrisé
- Base du remboursement : 25 euros
- Taux de remboursement : 70%
- Montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 16,50 euros

Spécialiste secteur 2

- Tarif : honoraires libres
- Base du remboursement : 23 euros
- Taux de remboursement : 70%
- Montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 15,10 euros

Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 1

- Tarif : 39,70 euros
- Base du remboursement : 39,70 euros
- Taux de remboursement : 70%
- Montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 26,79 euros

Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue adhérent au CAS

- Tarif : honoraires avec dépassement maîtrisé
- Base du remboursement : 39,70 euros
- Taux de remboursement : 70%
- Montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 26,79 euros

Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 2

- Tarif : honoraires libres
- Base du remboursement : 37 euros
- Taux de remboursement : 70%
- Montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 24,90 euros

• Voici le degré de prise en charge si vous consultez un médecin correspondant sur avis de votre médecin traitant pour un suivi régulier ou un avis ponctuel :

Généraliste secteur 1

- Tarif pour un suivi régulier : 28 euros
- Base du remboursement : 28 euros
- Taux de remboursement : 70%
- Montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 18,60 euros

Généraliste adhérent au CAS

- Tarif pour un suivi régulier : honoraires avec dépassement maîtrisé
- Base du remboursement : 28 euros
- Taux de remboursement : 70%
- Montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 18,60 euros

Généraliste secteur 2

- Tarif pour un suivi régulier : honoraires libres
- Base du remboursement : 23 euros
- Taux de remboursement : 70%
- Montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 15,10 euros

Spécialiste secteur 1

- Tarif pour un suivi régulier : 28 euros
Tarif pour un avis ponctuel : 46 euros
- Base du remboursement : 28 euros
Base du remboursement : 46 euros
- Taux de remboursement : 70%
- Montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 18,60 euros
Montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 31,20 euros

Spécialiste adhérent au CAS

- Tarif pour un suivi régulier : honoraires avec dépassements maîtrisés
Tarif pour un avis ponctuel : honoraires avec dépassements maîtrisés
- Base du remboursement : 28 euros
Base du remboursement : 46 euros
- Taux de remboursement : 70%
- Montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 18,60 euros
Montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 31,20 euros

Spécialiste secteur 2

- Tarif pour un suivi régulier : honoraires libres
Tarif pour un avis ponctuel : honoraires libres
- Base du remboursement : 23 euros
Base du remboursement : 46 euros
- Taux de remboursement : 70%
- Montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 15,10 euros
Montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 31,20 euros

Cardiologue secteur 1

- Tarif : 49 euros
- Base du remboursement : 49 euros
- Taux de remboursement : 70%
- Montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 33,30 euros

Cardiologue adhérent au CAS

- Tarif : honoraires avec dépassements maîtrisés
- Base du remboursement : 49 euros
- Taux de remboursement : 70%
- Montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 33,30 euros

Cardiologue secteur 2

- Tarif : honoraires libres
- Base du remboursement : 45,73 euros
- Taux de remboursement : 70%
- Montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 31,01 euros

Hors du parcours de soins coordonnés

Un assuré est dit « hors du parcours de soins coordonnés » s’il n’a pas déclaré de médecin traitant ou s’il consulte directement un autre médecin que son médecin traitant sans être orienté au préalable par celui-ci. Le remboursement de la Sécurité sociale est alors moindre.

Généraliste secteur 1

- Tarif : 25 euros
- Base du remboursement : 25 euros
- Taux de remboursement : 30%
- Montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 6,50 euros

Généraliste adhérent au CAS

- Tarif : honoraires avec dépassement maîtrisé
- Base du remboursement : 25 euros
- Taux de remboursement : 30%
- Montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 6,50 euros

Généraliste secteur 2

- Tarif : honoraires libres
- Base du remboursement : 23 euros
- Taux de remboursement : 30%
- Montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 5,90 euros

Spécialiste secteur 1

- Tarif : 25 euros
- Base du remboursement : 25 euros
- Taux de remboursement : 30%
- Montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 6,50 euros

Spécialiste adhérent au CAS

- Tarif : honoraires avec dépassement maîtrisé
- Base du remboursement : 25 euros
- Taux de remboursement : 30%
- Montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 6,50 euros

Spécialiste secteur 2

- Tarif : honoraires libres
- Base du remboursement : 23 euros
- Taux de remboursement : 30%
- Montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 5,90 euros

Cardiologue secteur 1

- Tarif : 58 euros maximum
- Base du remboursement : 45,73 euros
- Taux de remboursement : 30%
- Montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 21,01 euros

Cardiologue adhérent au CAS

- Tarif : honoraires avec dépassements maîtrisés
- Base du remboursement : 45,73 euros
- Taux de remboursement : 30%
- Montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 21,01 euros

Cardiologue secteur 2

- Tarif : honoraires libres
- Base du remboursement : 45,73 euros
- Taux de remboursement : 30%
- Montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 21,01 euros

Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 1

- Tarif : 52 euros maximum
- Base du remboursement : 39,70 euros
- Taux de remboursement : 30%
- Montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 15,71 euros

Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue adhérent au CAS

- Tarif : honoraires avec dépassement maîtrisé
- Base du remboursement : 39,70 euros
- Taux de remboursement : 30%
- Montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 15,71 euros

Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 2

- Tarif : honoraires libres
- Base du remboursement : 37 euros
- Taux de remboursement : 30%
- Montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 14,90 euros

Je consulte un gynécologue, un ophtalmologue en accès direct spécifique

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, il est possible de consulter directement son gynécologue sans être orienté au préalable par son médecin traitant pour les examens cliniques gynécologiques périodiques, y compris les actes de dépistage, la prescription et le suivi d'une contraception, le suivi d'une grossesse, l'IVG médicamenteuse. Il en va de même avec son ophtalmologue, pour la prescription et le renouvellement de lunettes, les actes de dépistage et de suivi du glaucome.

Voici la prise en charge de la Sécurité sociale :

Secteur 1

- Tarif : 28 euros
- Base du remboursement : 28 euros
- Taux de remboursement : 70%
- Montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 18,60 euros

Adhérent au CAS

- Tarif : honoraires avec dépassements maîtrisés
- Base du remboursement : 28 euros
- Taux de remboursement : 70%
- Montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 18,60 euros

Secteur 2

- Tarif : honoraires libres
- Base du remboursement : 23 euros
- Taux de remboursement : 70%
- Montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 15,10 euros