Généraliste, spécialiste secteur 1, 2 : combien suis-je remboursé par la Sécurité sociale ?
Par Solenne Dimofski
Le niveau de remboursement de la Sécurité sociale dépend des honoraires pratiqués par les médecins, généralistes ou spécialistes. Mais pas seulement : si l’assuré consulte un médecin en dehors du parcours de soins, il est moins remboursé. Voici les remboursements 2022 de la Sécu par types de consultations.
La Sécurité sociale prend en compte deux critères pour calculer le remboursement qu’elle effectue à ses assurés : la base de remboursement et le taux de remboursement. En effet, l’Assurance maladie définit une base de remboursement, c’est-à-dire un tarif de référence, exprimé en euros, auquel elle applique un taux de remboursement, exprimé en pourcentage.
Ainsi, pour une consultation chez un généraliste, la base de remboursement s’élève à 25 euros et le taux de remboursement à 70% (de 25 euros).
Dans le cadre du parcours de soins coordonnés
Votre médecin traitant a dû vous parler du parcours de soins coordonnés. Cette pratique vise à éviter des consultations et dépenses de santé inutiles. Ainsi, l’assuré profite d’un taux de remboursement de la Sécu de 70% autrement dit « total » s’il consulte un autre médecin sur avis de son médecin traitant déclaré.
Bon à savoir : Pour être correctement remboursé, l’assuré ne doit pas oublier de déclarer à l’Assurance maladie son médecin traitant directement sur le site Ameli.fr ou via un formulaire à retourner à sa caisse primaire d’Assurance maladie (CPAM).
Voici le degré de prise en charge en cas de consultation du médecin traitant ou son remplaçant, ou un autre médecin en cas d’éloignement de votre résidence habituelle ou d’urgence :
Généraliste conventionné secteur 1
tarif pour une consultation simple : 25 euros
base du remboursement : 25 euros
taux de remboursement : 70%
montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 16,50 euros
Généraliste adhérent à l’option de pratique tarifaire maîtrisée (Optam)
tarif : honoraires avec dépassement maîtrisé
base du remboursement : 25 euros
taux de remboursement : 70%
montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 16,50 euros
Généraliste secteur 2
tarif : honoraires libres
base du remboursement : 23 euros
taux de remboursement : 70%
montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 15,10 euros
Spécialiste secteur 1
tarif : 25 euros
base du remboursement : 25 euros
taux de remboursement : 70%
montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 16,50 euros
Spécialiste adhérent à l’Optam
tarif : honoraires avec dépassement maîtrisé
base du remboursement : 25 euros
taux de remboursement : 70%
montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 16,50 euros
Spécialiste secteur 2
tarif : honoraires libres
base du remboursement : 23 euros
taux de remboursement : 70%
montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 15,10 euros
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 1
tarif : 41,70 euros
base du remboursement : 41,70 euros
taux de remboursement : 70%
montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 28,19 euros
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue adhérent à l’Optam
tarif : honoraires avec dépassement maîtrisé
base du remboursement : 41,70 euros
taux de remboursement : 70%
montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 28,19 euros
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 2
tarif : honoraires libres
base du remboursement : 39 euros
taux de remboursement : 70%
montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 26,30 euros
Voici le degré de prise en charge si vous consultez un médecin correspondant sur avis de votre médecin traitant pour un suivi régulier ou un avis ponctuel :
Généraliste secteur 1
tarif pour un suivi régulier : 30 euros
base du remboursement : 30 euros
taux de remboursement : 70%
montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 20 euros
Généraliste adhérent à l’Optam
tarif pour un suivi régulier : honoraires avec dépassement maîtrisé
base du remboursement : 30 euros
taux de remboursement : 70%
montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 20 euros.
Généraliste secteur 2
tarif pour un suivi régulier : honoraires libres
base du remboursement : 23 euros
taux de remboursement : 70%
montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 15,10 euros
Spécialiste secteur 1
tarif pour un suivi régulier : 30 euros
base du remboursement : 30 euros
taux de remboursement : 70%
montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 20 euros
tarif pour un avis ponctuel : 50 euros
base du remboursement : 50 euros
taux de remboursement : 70%
montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 34 euros
Spécialiste adhérent à l’Optam
tarif pour un suivi régulier : honoraires avec dépassements maîtrisés
base du remboursement : 30 euros
taux de remboursement : 70%
montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 20 euros
tarif pour un avis ponctuel : honoraires avec dépassements maîtrisés
base du remboursement : 50 euros
taux de remboursement : 70%
montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 34 euros
Spécialiste secteur 2
tarif pour un suivi régulier : honoraires libres
base du remboursement : 23 euros
taux de remboursement : 70%
montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 15,10 euros
tarif pour un avis ponctuel : honoraires libres
base du remboursement : 50 euros
taux de remboursement : 70%
montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 34 euros
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 1
tarif pour un suivi régulier : 46,70 euros
base du remboursement : 46,70 euros
taux de remboursement : 70%
montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 31,69 euros
tarif pour un suivi ponctuel : 62,50 euros
base de remboursement : 62,50 euros
taux de remboursement : 70%
montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 42,75 euros
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue adhérent à l’Optam
tarif pour un suivi régulier : honoraires avec dépassement maîtrisé
tarif pour un suivi ponctuel : honoraires avec dépassement maîtrisé
base du remboursement : 46,70 euros
base de remboursement : 62,50 euros
taux de remboursement : 70%
montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 31,69 euros
montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 42,75 euros
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 2
tarif pour une suivi régulier : honoraires libres
tarif pour un suivi ponctuel : honoraires libres
base du remboursement : 39 euros
base de remboursement : 62,50 euros
taux de remboursement : 70%
montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 26,30 euros
montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 42,75 euros
Voici le degré de prise en charge en cas de consultation complexe et très complexe :
Consultation obligatoire de l’enfant donnant lieu à un certificat
tarif : 46 euros
base du remboursement : 46 euros
taux de remboursement : 100%
montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 46 euros
Consultation complexe (prise en charge d’une scoliose, d’un asthme déstabilisé…)
tarifs : de 46 à 62,70 euros
bases du remboursement : de 46 à 62,70 euros
taux de remboursement : 70%
montants remboursés moins l’euro de participation forfaitaire : de 32,20 à 43,89 euros.
Consultation très complexe (mise en route d’un dossier de greffe rénale, malformation congénitale grave chez l’enfant…)
tarifs : de 60 à 76,70 euros
bases du remboursement : de 60 à 76,70 euros
taux de remboursement : 70%
montants remboursés moins l’euro de participation forfaitaire : de 42 à 53,69 euros
Hors du parcours de soins coordonnés
Un assuré est dit « hors du parcours de soins coordonnés » s’il n’a pas déclaré de médecin traitant ou s’il consulte directement un autre médecin que son médecin traitant sans être orienté au préalable par celui-ci. Le remboursement de la Sécurité sociale est alors moindre.
Généraliste secteur 1
tarif : 25 euros
base du remboursement : 25 euros
taux de remboursement : 30%
montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 6,50 euros
Généraliste adhérent à l’Optam
tarif : honoraires avec dépassement maîtrisé
base du remboursement : 25 euros
taux de remboursement : 30%
montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 6,50 euros
Généraliste secteur 2
tarif : honoraires libres
base du remboursement : 23 euros
taux de remboursement : 30%
montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 5,90 euros
Spécialiste secteur 1
tarif : 35 euros maximum
base du remboursement : 25 euros
taux de remboursement : 30%
montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 6,50 euros
Spécialiste adhérent à l’Optam
tarif : honoraires avec dépassement maîtrisé
base du remboursement : 25 euros
taux de remboursement : 30%
montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 6,50 euros
Spécialiste secteur 2
tarif : honoraires libres
base du remboursement : 23 euros
taux de remboursement : 30%
montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 5,90 euros
Cardiologue secteur 1
tarif : 60 euros maximum
base du remboursement : 47,73 euros
taux de remboursement : 30%
montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 13,32 euros
Cardiologue adhérent à l’Optam
tarif : honoraires avec dépassements maîtrisés
base du remboursement : 47,73 euros
taux de remboursement : 30%
montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 13,32 euros
Cardiologue secteur 2
tarif : honoraires libres
base du remboursement : 47,73 euros
taux de remboursement : 30%
montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 13,32 euros
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 1
tarif : 55 euros maximum
base du remboursement : 41,70 euros
taux de remboursement : 30%
montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 11,51 euros
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue adhérent à l’Optam
tarif : honoraires avec dépassement maîtrisé
base du remboursement : 41,70 euros
taux de remboursement : 30%
montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 11,51 euros
Psychiatre Neuropsychiatre Neurologue secteur 2
tarif : honoraires libres
base du remboursement : 39 euros
taux de remboursement : 30%
montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 11,70 euros
Je consulte un gynécologue, un ophtalmologue en accès direct spécifique
Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, il est possible de consulter directement son gynécologue sans être orienté au préalable par son médecin traitant pour les examens cliniques gynécologiques périodiques, y compris les actes de dépistage, la prescription et le suivi d’une contraception, le suivi d’une grossesse, l’IVG médicamenteuse. Il en va de même avec son ophtalmologue, pour la prescription et le renouvellement de lunettes, les actes de dépistage et de suivi du glaucome.
Voici la prise en charge de la Sécurité sociale :
Secteur 1
tarif : 30 euros
base du remboursement : 30 euros
taux de remboursement : 70%
montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 20 euros
Adhérent à l’Optam
tarif : honoraires avec dépassements maîtrisés
base du remboursement : 30 euros
taux de remboursement : 70%
montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 20 euros
Secteur 2
tarif : honoraires libres
base du remboursement : 23 euros
taux de remboursement : 70%
montant remboursé moins l’euro de participation forfaitaire : 15,10 euros
