Complémentaire santé solidaire : la « mutuelle » à 1 euro par jour


Depuis le 1er novembre 2019, la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) ont été fusionnées. Objectif : permettre à davantage de personnes modestes de ne plus rien débourser pour être soignées. Selon les revenus et l’âge, cette complémentaire santé solidaire est gratuite ou coûte au maximum 30 euros par mois.

Fusion CMU-C/ACS : pourquoi cette réforme ?

Avant le 1er novembre 2019, il existait deux dispositifs destinés aux Français les plus modestes qui venaient compléter les remboursements de l’organisme d’assurance maladie de base (la caisse primaire d’assurance maladie [CPAM] ou la caisse de la Mutualité sociale agricole [MSA] pour les salariés et non-salariés agricoles) : la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS).

La CMU-C était octroyée aux personnes dont les ressources étaient inférieures à 746 euros par mois (pour un célibataire). Grâce à cette « mutuelle » gratuite, elles n’avaient plus de « reste à charge » (de sommes restantes à payer) pour leurs dépenses de soins et d’hospitalisation dans la limite de 100% des tarifs de la Sécurité sociale, c’est-à-dire hors dépassement d’honoraires. Mieux : la CMU-C donnant accès obligatoirement au tiers payant intégral, les assurés n’avaient rien à débourser lorsqu’ils consultaient un médecin, effectuaient des examens médicaux ou prennaient des médicaments à la pharmacie. La couverture prévoyait même des forfaits en dentaire, en optique et en audioprothèse qui leur permettait d’être pris en charge à 100% et de n’avoir, là non plus, aucun argent à avancer pour certains soins dentaires, lunettes ou aides auditives.

L’ACS était, elle, réservée aux personnes dont les revenus mensuels sont compris entre 746 et 1.007 euros (pour un célibataire). Concrètement, l’aide était attribuée sous la forme d’une attestation-chèque qui pouvait être utilisée uniquement pour la souscription à une complémentaire santé choisie parmi une liste de contrats d’assurance compatible avec l’ACS. Ce chèque de l’État, dont le montant variait en fonction de l’âge du bénéficiaire, permettait ainsi de réduire le montant de la cotisation de la « mutuelle » à payer.

Problème : l’ACS n’était pas assez utilisée. On estime qu’entre 41% et 59% des bénéficiaires potentiels ne demandaient pas cette aide peu connue. Pire : près d’un demandeur de l’ACS sur quatre n’utilisait finalement pas son attestation-chèque. Il faut dire que le montant de la part restante à payer de la cotisation à la complémentaire santé pouvait en rebuter certains. Il s’élevait en moyenne à 201 euros par an et pouvait atteindre jusqu’à 700 euros par an pour les assurés les plus âgés ayant opté pour le niveau de garantie le plus élevé (contrat C), selon le rapport annuel de l’ACS. En outre, contrairement à la CMU-C, la prise en charge n’était pas forcément à 100%. En moyenne, 5% à 6% des dépenses de santé restaient à la charge de l’assuré.

Du coup, alors que l’on dénombrait 5,8 millions de bénéficiaires de la CMU-C au 30 juin 2019, on en a recensé à peine 1,3 million à l’ACS à la même date. Soit, au total, 7,1 millions de personnes alors que, d’après les données du ministère des Solidarité et de la Santé, 10 millions de Français modestes devraient, compte tenu des plafonds de ressources, ne plus subir de reste à charge pour leurs dépenses de santé.

Pour augmenter le taux de recours des personnes éligibles à l’ACS et réduire ainsi les renoncements aux soins pour des motifs économiques, le gouvernement a décidé de fusionner cette aide avec la CMU-C. Baptisé « complémentaire santé solidaire », le nouveau dispositif a remplacé, le 1er novembre prochain, la CMU-C. Les bénéficiaires de l’ACS peuvent, depuis cette date, soit continuer à être affiliés à leur mutuelle jusqu’à échéance du contrat ou basculer dans la complémentaire santé solidaire. Ils doivent alors s’acquitter d’une participation financière dont le montant varie selon l’âge (voir plus loin).

Bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire ou CMU-C « élargie » ?

Comme pour la CMU-C et pour l’ACS, il faut être affilié à un organisme d’assurance maladie de base (CPAM ou MSA) pour avoir accès à la complémentaire santé solidaire. Pour cela, il faut travailler (en tant que salarié ou indépendant) en France ou résider de manière régulière dans le pays.

La complémentaire santé solidaire est en vigueur en métropole et dans les départements d’Outre-mer (DOM) hors Mayotte, c’est-à-dire en Guadeloupe, à la Martinique, à La Réunion et en Guyane française. Outre Mayotte, elle ne s’appliquera pas à Wallis-et-Futuna, en Polynésie française, en Nouvelle-Calédonie et à Saint-Pierre-et-Miquelon.

En plus de l’affiliation à un organisme d’assurance maladie de base, il faut justifier d’un certain niveau de ressources (voir ci-dessous). Ce plafond de revenus dépend du nombre de personnes dans le foyer. La complémentaire santé solidaire bénéficie, en effet, à l’ensemble des membres de la famille. Soit :

  • le demandeur
  • son conjoint marié, son partenaire de Pacs, son concubin ou sa concubine
  • les personnes à sa charge âgées de moins de 25 ans.

Sont pris en compte dans les ressources :

Une somme forfaitaire, qui dépend du nombre de personne dans le foyer, est ajoutée aux revenus si le demandeur est propriétaire de son logement ou l’occupe gratuitement ou s’il perçoit une aide au logement.

En revanche, le montant des pensions alimentaires versées est déduit des ressources prises en compte.

Ne sont pas pris en compte dans les revenus :

Pour savoir si un assuré est éligible ou non à la complémentaire santé, l’Assurance maladie a mis en place un simulateur en ligne.

Plafonds de revenus de la complémentaire santé solidaire

Il existe deux plafonds de revenus :

  • un plafond qui permet d’accéder à la complémentaire santé solidaire sans devoir s’acquitter de la participation financière et qui correspond au plafond de ressources de l’ex-CMU-C
  • un plafond qui permet d’accéder à la complémentaire santé solidaire en devant s’acquitter de la participation financière et qui correspond au plafond de ressources de l’ex-ACS (35% plus élevé que le plafond CMU-C).

Les plafonds de ressources pour le dispositif gratuit

Les plafonds annuels de ressources pour la complémentaire santé solidaire sans participation financière en vigueur du 1er novembre 2019 au 31 mars 2020.

Nombre de personnes composant le foyerMontant du plafond annuel en France métropolitaineMontant du plafond annuel dans les DOM (hors Mayotte)
Source : Ameli.fr
1 personne8.951 euros9.962 euros
2 personnes13.426 euros14.944 euros
3 personnes16.112 euros17.932 euros
4 personnes18.797 euros20.921 euros
Au-delà de 4 personnes, par personne supplémentaire+ 3.580,38 euros+ 3.994,97 euros

Les plafonds de ressources pour le dispositif avec participation financière

Les plafonds annuels de ressources pour la complémentaire santé solidaire avec participation financière en vigueur du 1er novembre 2019 au 31 mars 2020.

Nombre de personnes composant le foyerMontant du plafond annuel en France métropolitaineMontant du plafond annuel dans les DOM (hors Mayotte)
Source : Ameli.fr
1 personne12.084 euros13.449 euros
2 personnes18.126 euros20.174 euros
3 personnes21.751 euros24.209 euros
4 personnes25.376 euros28.243 euros
Au-delà de 4 personnes, par personne supplémentaire+ 4.833,52 euros+ 5.379,71 euros

Qu’est-ce qui va changer pour les bénéficiaires de l’ex-CMU-C ?

En réalité, rien n’a changé pour les bénéficiaires de la CMU-C. D’ailleurs, ils sont passés le 1er novembre automatiquement à la complémentaire santé solidaire, sans démarche à effectuer. Ensuite, la demande (la complémentaire santé solidaire n’est pas renouvelée de manière automatique, il faut la demander tous les ans, comme la CMU-C) est légèrement différente de celle de la CMU-C (voir plus loin).

En réalité, la seule vraie différence entre la complémentaire santé solidaire et la CMU-C est que la première offre un panier de soins plus large que la seconde. Plus précisément, les garanties en optique, en dentaire et pour les aides auditives sont améliorées (voir plus loin).

Qu’est-ce qui va changer pour les bénéficiaires de l’ex-ACS ?

La mise en place de la complémentaire santé solidaire introduit de nombreux changements pour les bénéficiaires de l’ACS

Pas d’attestation-chèque

Il n’y a plus d’attestation-chèque à utiliser auprès d’un organisme de complémentaire santé. L’assuré a à acquitter, à la place, une participation financière dont le montant varie en fonction de l’âge (voir plus loin).

Il n’a plus également à choisir un niveau de garantie. L’ACS proposait trois types de contrats :

  • le contrat A (entrée de gamme) qui prenait en charge 100% du ticket modérateur pour l’optique (la part non remboursée par la CPAM ou la MSA) et 125% du tarif de la Sécurité sociale pour les prothèses dentaires (couronne, bridge…)
  • le contrat B (intermédiaire) qui prenait en charge 100 euros pour une paire de lunettes à verres simples, 200 euros pour des lunettes à verres complexes (progressifs…) et 225% du tarif de la Sécurité sociale pour les prothèses dentaires
  • le contrat C (supérieur) qui prenait en charge 150 euros pour des lunettes à verres simples, 350 euros pour des lunettes à verres complexes, 300% du tarif de la Sécurité sociale pour les prothèses dentaires et 450 euros pour les prothèses auditives.

En toute logique, plus le niveau de garantie proposé par le contrat était important et plus la prime est élevée. La complémentaire santé solidaire propose, elle, un niveau de prise en charge commun à tous les assurés. Les dispositifs médicaux, comme les pansements, les béquilles, les cannes et les fauteuils roulants, sont pris en charge à 100%, ce qui n’était pas le cas avec l’ACS.

Les montants de la participation financière

Les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire dont les revenus sont supérieurs de 35% à ceux exigés pour accéder à l’ex-CMU-C doivent s’acquitter d’une participation financière valable selon l’âge. Elle s’élève au maximum à 30 euros par mois pour les assurés âgés d’au moins 70 ans. D’où le concept avancé par le gouvernement de « mutuelle à 1 euro par jour » pour les seniors qui faisait partie du programme présidentiel d’Emmanuel Macron.

Âge au 1er janvier de l’année d’attributionMontant mensuel de la participation financière
29 ans et moins8 euros
30 à 49 ans14 euros
50 à 59 ans21 euros
60 à 69 ans25 euros
70 ans et plus30 euros

Les assurés relevant du régime local d’Alsace-Moselle dont les remboursements sont plus importants que ceux de la CPAM et de la MSA doivent s’acquitter de participations financières moins élevées.

Âge au 1er janvier de l’année d’attributionMontant mensuel de la participation financière
29 ans et moins2,8 euros
30 à 49 ans4,9 euros
50 à 59 ans7,3 euros
60 à 69 ans8,7 euros
70 ans et plus10,5 euros

Les prestations prises en charge

La complémentaire santé solidaire permet une prise en charge intégrale, dès le 1er novembre 2019, du panier de soins prévu par le futur dispositif du « reste à charge zéro » (ou « RAC 0 »), rebaptisé « 100% santé ». Celui-ci sera proposé aux assurés non bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire partiellement en 2020 et totalement en 2021.

Les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire peuvent non seulement profiter de l’ensemble du panier de soins « 100% santé » dès le 1er novembre 2019, mais il est élargi pour eux puisqu’il intègre en plus les soins et équipements en orthodontie.

Concrètement, la complémentaire santé solidaire permet une prise en charge à 100% (sans reste à charge) pour :

  • les consultations médicales à hauteur des tarifs maximum prévus par la Sécurité sociale
  • les médicaments à hauteur des tarifs maximum prévus par la Sécurité sociale
  • les analyses et examens médicaux (prise de sang, radiographie, échographie, scanner, IRM…) à hauteur des tarifs maximum prévus par la Sécurité sociale
  • les soins et prothèses dentaires (couronne, bridge…) éligibles au « 100% santé »
  • les lunettes et lentilles de correction éligibles au « 100% santé »
  • les audioprothèses éligibles au « 100% santé »

Par ailleurs, les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire sont exonérés de :

  • la participation forfaitaire de 1 euro pour les consultations, actes, analyses et examens médicaux
  • la franchise médicale plafonnée à 50 euros par an sur les médicaments
  • le forfait journalier hospitalier (FJH) durant toute la durée d’hospitalisation
  • les transports sanitaires.

Comment faire la demande de la complémentaire santé solidaire ?

Hormis les bénéficiaires du RSA et de l’allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa) – le remplaçant du minimum vieillesse – qui disposent de la complémentaire santé solidaire sans démarche à réaliser car leur niveau de revenus a déjà été contrôlé, il faut effectuer une demande auprès de son organisme d’assurance maladie de base (CPAM ou MSA) pour y avoir accès. La procédure peut s’effectuer en ligne ou via un formulaire papier à envoyer ou à déposer à sa CPAM ou à sa caisse MSA. Une seule demande est à réaliser pour l’ensemble des membres du foyer

Le formulaire en ligne

L’internaute doit se connecter à son espace personnel sur ameli.fr ou msa.fr. Le formulaire de demande en ligne de la complémentaire santé solidaire se trouve dans la rubrique « Mes démarches ». Pour remplir le formulaire, il faut :

  • indiquer son numéro d’allocataire d’allocations familiales (CAF ou MSA)
  • confirmer ou modifier la composition de son foyer
  • scanner les justificatifs nécessaires (avis d’imposition ou avis de situation déclarative à l’impôt [ASDIR], taxe d’habitation, taxe foncière, attestation de ressources présumées inférieures au montant forfaitaire du RSA délivrée par la CAF ou la MSA) et les joindre à la demande
  • choisir l’organisme gestionnaire de la complémentaire santé solidaire parmi ceux figurant dans la liste du Fonds de la complémentaire santé solidaire (voir plus loin)
  • valider le formulaire.

Le formulaire papier

Le demandeur doit retirer le formulaire de demande de complémentaire santé solidaire (Cerfa n° 12504*08) au guichet de sa CPAM ou de sa caisse MSA. Il peut aussi le télécharger sur Internet et l’imprimer. Le formulaire rempli et accompagné des copies des justificatifs demandés doit être envoyé ou déposé à sa CPAM ou à sa caisse MSA.

Pour remplir le formulaire, le demandeur peut se faire aider par sa caisse d’assurance maladie, le centre communal d’action sociale (CCAS) de sa ville, les services sanitaires et sociaux (centres d’hébergement et de réinsertion sociale, services d’aide à la personne…), une association agréée ou un établissement de santé.

La CPAM ou la caisse MSA a deux mois pour donner son avis. Si le demandeur bénéficie de la complémentaire santé solidaire sans participation financière (ex-CMU-C), il reçoit une attestation de droits à son domicile. Il lui suffit alors de réactualiser sa carte Vitale. S’il est éligible à la complémentaire santé avec participation financière (ex-ACS), sa caisse d’assurance maladie l’informe de ce droit et du montant des participations financières dues pour chaque membre du foyer. Les participations financières sont à payer à l’organisme choisi.

La liste des mutuelles concernées

La complémentaire santé solidaire ne peut être proposée que par des organismes complémentaires d’assurance maladie (mutuelles de santé, mutuelles d’assurance, sociétés d’assurance, institutions de prévoyance) habilités. Pour la période du 1er novembre 2019 au 31 décembre 2020, on en dénombre 133, dont les noms ont été publiés au Bulletin officiel du 9 septembre 2019.

La liste, valable pour la période comprise entre le 1er novembre 2019 et le 31 décembre 2020, est également disponible sur le site du Fonds de la complémentaire santé solidaire. Le Fonds propose un moteur de recherche qui permet de sélectionner l’organisme par le code postal, la ville ou le département. Pour autant, il n’y a aucune obligation à choisir un organisme implanté dans son lieu de résidence.

Le renouvellement de la complémentaire santé solidaire

La complémentaire santé solidaire n’est pas renouvelée automatiquement, hormis pour les bénéficiaires du RSA et de l’Aspa. Les premiers ont accès à la complémentaire santé solidaire sans participation financière, tandis que les seconds sont éligibles à la complémentaire santé solidaire avec participation financière dont le montant leur est communiqué chaque année par leur CPAM ou leur caisse MSA.

Les autres assurés doivent déposer une nouvelle demande au plus tôt quatre mois avant la fin de l’année d’adhésion à la complémentaire santé solidaire et au plus tard deux mois avant cette échéance.

La sortie de la complémentaire santé solidaire (ex-ACS)

Les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire avec participation financière dont les revenus dépassent le plafond de ressources requis n’y ont plus droit. En revanche, ils peuvent demander à leur organisme complémentaire d’assurance maladie de prolonger leur contrat d’un an. Ils bénéficieront des mêmes prestations avec une cotisation à tarif privilégié.