Complémentaire santé solidaire : la « mutuelle » à 1 euro par jour

Par Jean-Philippe Dubosc
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La complémentaire santé solidaire (CSS) permet aux personnes modestes de ne plus rien débourser pour être soignées. Selon les revenus et l’âge, cette « mutuelle », qui vient en complément de la Sécurité sociale, est gratuite ou coûte au maximum 30 euros par mois.

Qu’est-ce que la complémentaire santé solidaire (CSS) ou CMU-C « élargie » ?

La complémentaire santé solidaire (CSS) est issue de la fusion, le 1er novembre 2019, de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) et de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS). Comme ces deux dispositifs, la CSS est réservée aux Français les plus modestes. Elle vient compléter les remboursements de l’organisme d’assurance maladie de base : la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) ou la caisse de la Mutualité sociale agricole (MSA) pour les salariés et non-salariés agricoles (exploitants agricoles, collaborateurs agricoles, aides familiaux).

L’objectif de la CSS est que ses bénéficiaires n’aient plus de « reste à charge » (de sommes restantes à payer) pour leurs dépenses de soins et d’hospitalisation dans la limite de 100% des tarifs de la Sécurité sociale, c’est-à-dire hors dépassement d’honoraires. Les assurés n’ont ainsi rien à débourser lorsqu’ils consultent un médecin, effectuent des examens médicaux ou prennent des médicaments à la pharmacie. La couverture prévoit des forfaits en dentaire, optique et audiologie qui leur permettent d’être pris en charge à 100% et de n’avoir, là non plus, aucun argent à avancer pour certains soins dentaires, lunettes ou aides auditives.

Bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (CSS)

Comme pour la CMU-C et pour l’ACS, il faut être affilié à un organisme d’assurance maladie de base (CPAM ou MSA) pour avoir accès à la complémentaire santé solidaire. Pour cela, il faut travailler (en tant que salarié ou indépendant) en France ou résider de manière régulière dans le pays.

La complémentaire santé solidaire est en vigueur en métropole et dans les départements d’Outre-mer (DOM) hors Mayotte, c’est-à-dire en Guadeloupe, à la Martinique, à La Réunion et en Guyane française. Outre Mayotte, elle ne s’applique pas à Wallis-et-Futuna, en Polynésie française, en Nouvelle-Calédonie et à Saint-Pierre-et-Miquelon.

En plus de l’affiliation à un organisme d’assurance maladie de base, il faut justifier d’un certain niveau de ressources (voir ci-dessous). Ce plafond de revenus dépend du nombre de personnes dans le foyer. La complémentaire santé solidaire bénéficie, en effet, à l’ensemble des membres de la famille. Soit :

  • le demandeur
  • son conjoint marié, son partenaire de Pacs, son concubin ou sa concubine
  • les personnes à sa charge âgées de moins de 25 ans

Sont pris en compte dans les ressources :

Une somme forfaitaire, qui dépend du nombre de personne dans le foyer, est ajoutée aux revenus si le demandeur est propriétaire de son logement ou l’occupe gratuitement ou s’il perçoit une aide au logement.

En revanche, le montant des pensions alimentaires versées est déduit des ressources prises en compte.

Ne sont pas pris en compte dans les revenus :

Pour savoir si un assuré est éligible ou non à la complémentaire santé, l’Assurance maladie a mis en place un simulateur en ligne.

Selon un sondage BVA de juillet 2022, seulement une personne éligible sur deux éligible à la CSS connaît le dispositif. C’est pourquoi l’Assurance maladie a  lancé, à l’occasion du 3ème anniversaire de la complémentaire santé solidaire, une campagne d’information du 5 novembre au 5 décembre 2022 à la radio, sur les réseaux sociaux et des sites Internet.

Plafonds de revenus de la complémentaire santé solidaire

Il existe deux plafonds de revenus :

  • un plafond qui permet d’accéder à la complémentaire santé solidaire sans devoir s’acquitter de la participation financière et qui correspond au plafond de ressources de l’ex-CMU-C
  • un plafond qui permet d’accéder à la complémentaire santé solidaire en devant s’acquitter de la participation financière et qui correspond au plafond de ressources de l’ex-ACS (35% plus élevé que le plafond CMU-C)

Les plafonds de ressources pour le dispositif gratuit

Les plafonds annuels de ressources pour la complémentaire santé solidaire sans participation financière sont généralement révisés chaque année au 1er avril. Ils ont bénéficié, de manière rétroactive au 1er juillet 2022, d’une revalorisation anticipée de 4% à la suite de l’entrée en vigueur de la loi sur le pouvoir d’achat du 16 août 2022.

Les plafonds de ressources qu’il faut respecter actuellement figurent dans le tableau suivant :

Complémentaire santé solidaire : plafonds 2022 sans participation financière
Source : complementaire-sante-solidaire.gouv.fr
Nombre de personnes composant le foyerMontant du plafond annuel en France métropolitaineMontant du plafond annuel dans les DOM (hors Mayotte)
1 personne9.571 euros10.653 euros
2 personnes14.357 euros15.980 euros
3 personnes17.229 euros19.175 euros
4 personnes20.100 euros22.371 euros
Au-delà de 4 personnes, par personne supplémentaire+ 3.829 euros+ 4.261 euros

Les plafonds de ressources pour le dispositif avec participation financière

Les plafonds annuels de ressources pour la complémentaire santé solidaire avec participation financière, révisés chaque année au 1er avril, ont bénéficié de la revalorisation de 4% prévue par la loi du 16 août 2022 relative aux mesures d’urgence pour la protection du pouvoir d’achat. Les nouveaux plafonds de ressources, en vigueur depuis le 1er juillet 2022, sont les suivants :

Complémentaire santé solidaire : plafonds 2022 avec participation financière
Source : complementaire-sante-solidaire.gouv.fr
Nombre de personnes composant le foyerMontant du plafond annuel en France métropolitaineMontant du plafond annuel dans les DOM (hors Mayotte)
1 personne12.921 euros14.382 euros
2 personnes19.382 euros21.572 euros
3 personnes23.259 euros25.887 euros
4 personnes2 7.135 euros30.201 euros
Au-delà de 4 personnes, par personne supplémentaire+ 5.169 euros+ 5.753 euros

Qu’est-ce qui a changé pour les bénéficiaires de l’ex-CMU-C ?

En réalité, rien n’a changé pour les bénéficiaires de la CMU-C. D’ailleurs, ils sont passés le 1er novembre 2019 automatiquement à la complémentaire santé solidaire, sans démarche à effectuer. Ensuite, la demande (la CCS n’est pas renouvelée de manière automatique, il faut la demander tous les ans, comme la CMU-C) est légèrement différente de celle de la CMU-C (voir plus loin).

En réalité, la seule vraie différence entre la complémentaire santé solidaire et la CMU-C est que la première offre un panier de soins plus large que la seconde. Plus précisément, les garanties en optique, en dentaire et pour les aides auditives sont améliorées (voir plus loin).

Qu’est-ce qui a changé pour les bénéficiaires de l’ex-ACS ?

La mise en place de la complémentaire santé solidaire introduit de nombreux changements pour les bénéficiaires de l’ex-ACS.

Pas d’attestation-chèque

Il n’y a plus d’attestation-chèque à utiliser auprès d’un organisme de complémentaire santé. L’assuré a à acquitter, à la place, une participation financière dont le montant varie en fonction de l’âge (voir plus loin).

Il n’a plus également à choisir un niveau de garantie. L’ACS proposait trois types de contrats :

  • le contrat A (entrée de gamme) qui prenait en charge 100% du ticket modérateur pour l’optique (la part non remboursée par la CPAM ou la MSA) et 125% du tarif de la Sécurité sociale pour les prothèses dentaires (couronne, bridge…)
  • le contrat B (intermédiaire) qui prenait en charge 100 euros pour une paire de lunettes à verres simples, 200 euros pour des lunettes à verres complexes (progressifs…) et 225% du tarif de la Sécurité sociale pour les prothèses dentaires
  • le contrat C (supérieur) qui prenait en charge 150 euros pour des lunettes à verres simples, 350 euros pour des lunettes à verres complexes, 300% du tarif de la Sécurité sociale pour les prothèses dentaires et 450 euros pour les prothèses auditives.

En toute logique, plus le niveau de garantie proposé par le contrat était important et plus la prime est élevée. La complémentaire santé solidaire propose, elle, un niveau de prise en charge commun à tous les assurés. Les dispositifs médicaux, comme les pansements, les béquilles, les cannes et les fauteuils roulants, sont pris en charge à 100%, ce qui n’était pas le cas avec l’ACS.

Les montants de la participation financière

Les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire dont les revenus sont supérieurs de 35% à ceux exigés pour accéder à l’ex-CMU-C doivent s’acquitter d’une participation financière valable selon l’âge. Elle s’élève au maximum à 30 euros par mois pour les assurés âgés d’au moins 70 ans. D’où le concept avancé par le gouvernement de « mutuelle à 1 euro par jour » pour les seniors qui faisait partie du programme présidentiel de 2017 d’Emmanuel Macron.

Âge au 1er janvier de l’année d’attributionMontant mensuel de la participation financière
29 ans et moins8 euros
30 à 49 ans14 euros
50 à 59 ans21 euros
60 à 69 ans25 euros
70 ans et plus30 euros

Les assurés relevant du régime local d’Alsace-Moselle dont les remboursements sont plus importants que ceux de la CPAM et de la MSA doivent s’acquitter de participations financières moins élevées.

Âge au 1er janvier de l’année d’attributionMontant mensuel de la participation financière
29 ans et moins2,8 euros
30 à 49 ans4,9 euros
50 à 59 ans7,3 euros
60 à 69 ans8,7 euros
70 ans et plus10,5 euros

Les prestations prises en charge

La complémentaire santé solidaire permet une prise en charge intégrale, depuis le 1er novembre 2019, du panier de soins prévu par dispositif « 100% santé » qui permet de ne pas subir de reste à charge sur certaines prestations en dentaire, optique et audiologie. Les bénéficiaires de la CSS peuvent non seulement profiter de l’ensemble du panier de soins « 100% santé » depuis le 1er novembre 2019, mais il est élargi pour eux puisqu’il intègre en plus les soins et équipements en orthodontie.

Concrètement, la complémentaire santé solidaire permet une prise en charge à 100% (sans reste à charge) pour :

  • les consultations médicales à hauteur des tarifs maximum prévus par la Sécurité sociale
  • les médicaments à hauteur des tarifs maximum prévus par la Sécurité sociale
  • les analyses et examens médicaux (prise de sang, radiographie, échographie, scanner, IRM…) à hauteur des tarifs maximum prévus par la Sécurité sociale
  • les soins et prothèses dentaires (couronne, bridge…) éligibles au « 100% santé »
  • les lunettes et lentilles de correction éligibles au « 100% santé »
  • les audio-prothèses éligibles au « 100% santé »

Par ailleurs, les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire sont exonérés de :

  • la participation forfaitaire de 1 euro pour les consultations, actes, analyses et examens médicaux
  • la franchise médicale plafonnée à 50 euros par an sur les médicaments
  • le forfait journalier hospitalier (FJH) durant toute la durée d’hospitalisation
  • les transports sanitaires.

Comment faire la demande de la complémentaire santé solidaire ?

Hormis les bénéficiaires du RSA et de l’allocation de solidarité aux personnes âgées (Aspa) – le remplaçant du minimum vieillesse – qui disposent de la complémentaire santé solidaire sans démarche à réaliser car leur niveau de revenus a déjà été contrôlé, il faut effectuer une demande auprès de son organisme d’assurance maladie de base (CPAM ou MSA) pour y avoir accès. La procédure peut s’effectuer en ligne ou via un formulaire papier à envoyer ou à déposer à sa CPAM ou à sa caisse MSA. Une seule demande est à réaliser pour l’ensemble des membres du foyer

Le formulaire en ligne

L’internaute doit se connecter à son espace personnel sur ameli.fr ou msa.fr. Le formulaire de demande en ligne de la complémentaire santé solidaire se trouve dans la rubrique « Mes démarches ». Pour remplir le formulaire, il faut :

  • indiquer son numéro d’allocataire d’allocations familiales (CAF ou MSA)
  • confirmer ou modifier la composition de son foyer
  • scanner les justificatifs nécessaires (avis d’imposition ou avis de situation déclarative à l’impôt [ASDIR], taxe d’habitation, taxe foncière, attestation de ressources présumées inférieures au montant forfaitaire du RSA délivrée par la CAF ou la MSA) et les joindre à la demande
  • choisir l’organisme gestionnaire de la complémentaire santé solidaire parmi ceux figurant dans la liste du Fonds de la complémentaire santé solidaire (voir plus loin)
  • valider le formulaire.

Le formulaire papier

Le demandeur doit retirer le formulaire de demande de complémentaire santé solidaire (Cerfa n° 12504*08) au guichet de sa CPAM ou de sa caisse MSA. Il peut aussi le télécharger sur Internet et l’imprimer. Le formulaire rempli et accompagné des copies des justificatifs demandés doit être envoyé ou déposé à sa CPAM ou à sa caisse MSA.

Pour remplir le formulaire, le demandeur peut se faire aider par sa caisse d’assurance maladie, le centre communal d’action sociale (CCAS) de sa ville, les services sanitaires et sociaux (centres d’hébergement et de réinsertion sociale, services d’aide à la personne…), une association agréée ou un établissement de santé.

La CPAM ou la caisse MSA a deux mois pour donner son avis. Si le demandeur bénéficie de la complémentaire santé solidaire sans participation financière (ex-CMU-C), il reçoit une attestation de droits à son domicile. Il lui suffit alors de réactualiser sa carte Vitale. S’il est éligible à la complémentaire santé avec participation financière (ex-ACS), sa caisse d’assurance maladie l’informe de ce droit et du montant des participations financières dues pour chaque membre du foyer. Les participations financières sont à payer à l’organisme choisi.

La liste des mutuelles concernées

La complémentaire santé solidaire ne peut être proposée que par des organismes complémentaires d’assurance maladie (mutuelles de santé, mutuelles d’assurance, sociétés d’assurance, institutions de prévoyance) habilités. La liste des organismes gestionnaires, traditionnellement publiée au Bulletin officiel, est visible pour l’heure via un fichier Excel sur le site complementaire-sante-solidaire.gouv.fr en ce qui concerne la période allant du 1er janvier au 31 décembre 2022.

La liste des organismes gestionnaires de la complémentaire santé solidaire pour la période du 1er janvier 2022 au 31 décembre 2022 a également été publiée au Bulletin officiel Santé du 17 janvier 2022.

POUR INFO : il n’y a aucune obligation à choisir un organisme implanté dans son lieu de résidence.

Le renouvellement de la complémentaire santé solidaire

La complémentaire santé solidaire n’est pas renouvelée automatiquement, hormis pour les bénéficiaires du RSA et de l’Aspa. Les premiers ont accès à la complémentaire santé solidaire sans participation financière, tandis que les seconds sont éligibles à la complémentaire santé solidaire avec participation financière dont le montant leur est communiqué chaque année par leur CPAM ou leur caisse MSA.

Les autres assurés doivent déposer une nouvelle demande au plus tôt quatre mois avant la fin de l’année d’adhésion à la complémentaire santé solidaire et au plus tard deux mois avant cette échéance. Toutefois, depuis avril 2022, le renouvellement de la CSS avec participation financière  a été simplifié, le renvoi annuel d’un document d’adhésion étant supprimé si les participations financières n’évoluent pas.

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