CMU-C : comment bénéficier de la CMU complémentaire


Attribuée gratuitement aux ménages modestes, la couverture maladie universelle complémentaire prend en charge la part non remboursée par la Sécurité sociale afin de supprimer le « reste à charge ». Elle va être remplacée le 1er novembre 2019 par la complémentaire santé solidaire.  

La couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) est une mutuelle santé gratuite destinée aux faibles revenus.

 

CMU-C : définition

La couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) est une « mutuelle » de santé accordée gratuitement par l’État aux Français modestes qui n’ont pas les moyens financiers de souscrire un contrat de complémentaire santé à titre privé. Aucune cotisation n’est donc due par le bénéficiaire.

Les remboursements des dépenses de soin par la CMU-C viennent, à l’instar d’une « mutuelle », compléter la prise en charge de l’Assurance maladie – ou de la Mutualité sociale agricole (MSA) pour les salariés et non-salariés agricoles – dans la limite des bases de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Il s’agit des tarifs fixés par la Sécu. Les médecins ne peuvent ainsi normalement pas pratiquer de dépassement d’honoraires (un tarif de consultation supérieur au BRSS) à l’égard des bénéficiaires à la CMU-C, sauf dans des cas exceptionnels (rendez-vous en dehors des horaires habituels du cabinet, demande de visite à domicile non justifiée…).

Des forfaits de prise en charge sont prévus pour les lunettes de vue, les lentilles de correction, les soins et prothèses dentaires, les aides auditives et le matériel médical (béquille, collier cervical…). Les bénéficiaires de la CMU-C étant exonérés du forfait hospitalier (fixé à 20 euros par jour), de la participation forfaitaire de 1 euro sur les consultations des médecins et sur les actes médicaux (analyses médicales, radios, scanners…) et des franchises médicales sur les boîtes de médicaments et sur les actes paramédicaux (infirmier, kiné, pédicure, orthophoniste…), ils n’ont aucun « reste à charge ». En d’autres termes : les couvertures cumulées de l’organisme d’assurance maladie de base (Assurance maladie ou MSA) et de la CMU-C leur permettent de ne pas avoir de sommes restantes à payer de leur poche.

Mieux : les bénéficiaires de la CMU-C ont obligatoirement accès au « tiers payant ». Ainsi, ils n’ont aucun frais de soin à avancer. Les professionnels de santé ne peuvent pas refuser d’accorder à un bénéficiaire de la CMU-C un rendez-vous, ni le tiers payant. En cas de refus de soins ou de dispense d’avance des frais, la victime peut le signaler auprès :

– du conciliateur de sa caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) ou de sa caisse de MSA

– du conseil territorialement compétent de l’ordre du professionnel concerné (Ordre des médecins, Ordre des chirurgiens-dentistes, Ordre des pharmaciens…)

– du Défenseur des droits en remplissant le formulaire en ligne.

Qui a droit à la CMU-C ?

Pour bénéficier de la CMU-C, il faut posséder la nationalité française, être ressortissant de l’Espace économique européen (EEE) – les 27 États membres de l’Union européenne (UE) + la Norvège + l’Islande + le Liechtenstein – ou de la Suisse, ou détenir un titre de séjour en cours de validité. Des conditions de résidence et de ressources sont également exigées (voir plus loin).

 

À savoir : les revenus du foyer étant pris en compte pour obtenir la CMU-C, le conjoint marié, le partenaire de PACS ou le concubin du bénéficiaire y ont droit, ainsi que les enfants et personnes à la charge du ménage âgés de moins de 25 ans.

Conditions de résidence

Il faut habiter en France métropolitaine, en Guadeloupe, à la Martinique, à la Réunion, en Guyane, à Saint Barthélémy ou à Saint-Martin de manière ininterrompue depuis plus de trois mois. Cette stabilité de la résidence peut être prouvée par divers justificatifs : un bail de location, trois quittances mensuelles de loyer successives, deux factures successives (d’électricité, de gaz, de téléphone, d’accès Internet…) ou une attestation de perception d’une allocation octroyée dans des conditions de résidence équivalentes (allocations familiales, APL, RSA…).

Pour les personnes sans domicile stable, elles peuvent demander une attestation de domiciliation auprès du centre communal d’action sociale (CCAS) ou auprès d’un organisme agréé (association, établissement médico-social…) de la commune dans laquelle elle réside. Pour celles hébergées chez un particulier, leur hôte doit attester de leur hébergement chez lui.

Plafonds de ressources à ne pas dépasser

Le plafond de ressources varie en fonction de la composition du foyer, du nombre de personnes à charge et du lieu de résidence. Sont comptabilisés dans le foyer le conjoint marié, partenaire de Pacs, concubin et les personnes à charge de moins de 25 ans. Les enfants en garde alternée comptent pour une demi-part.

Les revenus pris en compte intègrent les salaires, pensions, retraites, rentes, allocations, aides au logement, indemnités journalières, pensions alimentaires et loyers perçus les 12 mois précédant la demande de CMU-C, sauf pour les revenus non-salariés (par exemple, dans le cas des micro-entrepreneurs) qui sont ceux perçus durant l’année civile précédente. Les plafonds de ressources sont revalorisés le 1er avril.

Plafond de ressources pour l’attribution de la CMU-C en vigueur depuis le 1er avril 2019

Nombre de personnes composant le foyerMontant du plafond annuel en France métropolitaineMontant du plafond annuel dans les DOM (hors Mayotte)
Source : Ameli.fr
1 personne8.951 euros9.962 euros
2 personnes13.426 euros14.944 euros
3 personnes16.112 euros17.932 euros
4 personnes18.797 euros20.921 euros
Au-delà de 4 personnes, par personne supplémentaire+ 3.580,38 euros+ 3.994,97 euros

Simulation de CMU-C

L’Assurance maladie propose sur son site Internet un simulateur en ligne leur permettant à l’internaute de savoir s’il est éligible à la CMU-C. La MSA dispose d’un outil analogue.

La simulation est gratuite, anonyme et s’effectue en quelques clics. Il suffit à l’internaute de stipuler s’il est allocataire du revenu de solidarité active (RSA), son âge, son lieu de résidence, la composition de son foyer et les ressources de celui-ci, et il sait immédiatement s’il a droit ou non à la CMU-C.

Dans ce dernier cas, le simulateur de l’Assurance maladie ou de la MSA lui indique s’il a accès à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS). Il s’agit d’une aide financière de l’État attribuée en contrepartie de la souscription à une « mutuelle » et réservée aux Français dont le plafond de ressources excède celui de la CMU-C de 35% au maximum. Comme prévu dans la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2019, la CMU-C et l’ACS vont fusionner le 1er novembre prochain.

Demande de CMU-C

Les demandes de CMU-C se font par foyer. Elles concernent les deux membres du couple et les personnes à charge de moins de 25 ans. Une demande individuelle devra être effectuée dans les cas suivants :

– les enfants mineurs de plus de 16 ans ayant rompu leurs liens familiaux ;

– les enfants majeurs (entre 18 et 25 ans) ne vivant plus sous le même toit que leurs parents, ayant rempli une déclaration fiscale séparée (ou s’engageant sur l’honneur et par écrit à le faire l’année suivante) et ne percevant pas de pension alimentaire donnant lieu à déduction fiscale

– les enfants majeurs (entre 18 et 25 ans), vivant sous le même toit que leurs parents, s’ils sont eux-mêmes parents ou s’ils vont le devenir

– les enfants mineurs de moins de 16 ans qui relèvent de l’aide sociale à l’enfance (ASE) ou de la protection judiciaire de la jeunesse (PJJ) par l’intermédiaire de ces deux organismes

– les étudiants isolés, bénéficiant des aides annuelles d’urgence versées par les Crous sur le Fonds national d’aide d’urgence (FNAU)

– les conjoints séparés.

La demande collective ou individuelle de CMU-C peut être réalisée par écrit ou en ligne.

Demande par écrit

Un formulaire de demande doit être rempli. Le document peut être téléchargé sur les sitesameli.fr ou msa.fr ou être retiré au guichet de la CPAM de la commune de résidence ou, pour les salariés agricoles (travaillant dans une exploitation agricole, une coopérative ou une mutuelle agricole, une entreprise agroalimentaire) et pour non-salariés agricoles (exploitants agricoles, collaborateurs agricoles, aides familiaux), à la caisse de la MSA à laquelle ils dépendent.

Le formulaire dûment complété, daté et signé par le demandeur doit être transmis par courrier ou déposé directement à la CPAM ou à la caisse de la MSA, accompagné des justificatifs suivants :

– avis d’impôt ou avis de situation déclarative à l’impôt (ASDIR)

– taxe foncière (pour les propriétaires d’un bien non loué ou non bâti)

– taxe d’habitation (idem)

– titre de séjour en cours de validité ou récépissé de demande de renouvellement du titre de séjour

– attestation de ressources présumées inférieures au montant forfaitaire du RSA si le demandeur a fait une demande de RSA ou si une des personne à charge âgée de 18 à 25 ans a fait une demande de RSA.

Attention : le demandeur doit impérativement indiquer dans le formulaire à quelle complémentaire santé il souhaite être affilié. La « mutuelle » doit être choisie parmi la liste des organismes agrées pour gérer la CMU-C. Si le demandeur possède déjà une complémentaire santé, il doit vérifier qu’elle fait partie de la liste. Dans le cas contraire, il doit changer de mutuelle.

Demande par Internet

Depuis peu, il est possible d’effectuer une demande dématérialisée de CMU-C à partir de son espace personnel sur ameli.fr ou msa.fr, selon sa caisse d’assurance maladie d’affiliation. L’internaute doit remplir le formulaire en ligne et y joindre les justificatifs numérisés. Une fois sa demande télétransmise, il reçoit un accusé de réception dans la messagerie de son espace personnel.

Dans les deux mois suivant le dépôt de demande (par écrit ou sur Internet), une attestation de droit à CMU-C est envoyée par courrier au domicile du demandeur. Elle est également disponible dans son espace personnel. L’absence de réponse au bout de deux mois de la CPAM ou de la MSA vaut accord implicite.

Renouvellement de la CMU-C

Les droits à la CMU-C sont ouverts pendant an à compter du premier jour du mois suivant la date de décision de la caisse d’assurance maladie. Le renouvellement n’est pas automatique. Il faut en faire la demande dans les deux mois précédant la fin des droits. Seule exception : depuis le 1er avril 2019, la CMU-C est renouvelée automatiquement les pour les bénéficiaires du RSA. « Ce sont plus d’un million de foyers pauvres et modestes qui pourront bénéficier d’une complémentaire santé de qualité », a souligné le gouvernement.

En cas d’acceptation, le bénéficiaire reçoit une nouvelle attestation et doit mettre à jour sa carte Vitale. En cas d’avis défavorable, l’assuré conserve, durant un an, le droit au tiers payant sur la partie prise en charge par l’Assurance maladie ou la MSA, sur présentation de l’attestation de tiers payant transmise par sa caisse d’assurance maladie. Il doit ainsi avancer les frais uniquement de la partie non remboursée par son organisme d’assurance maladie obligatoire de base.

Remplacement de la CMU-C par la complémentaire santé solidaire

A partir du 1er novembre 2019, la CMU-C va être fusionnée avec l’aide à l’acquisition de la complémentaire santé (ACS), un dispositif destiné aux Français dont les revenus sont supérieurs aux bénéficiaires de la CMU-C mais qui ne disposent pas pour autant des moyens financiers suffisants pour se payer une « mutuelle ». Cette fusion qui va donner naissance à « la complémentaire santé solidaire » ne va rien changer pour les bénéficiaires de la CMU-C. Ils vont même avoir accès à un panier de soins élargi.