Ex CMU-C : comment pouvait-on bénéficier de la CMU complémentaire


Attribuée gratuitement aux ménages modestes, la couverture maladie universelle complémentaire a été remplacée le 1er novembre 2019 par la complémentaire santé solidaire. La CMU-C prenait en charge la part non remboursée par la Sécurité sociale afin de supprimer le « reste à charge ».

La couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C) est une mutuelle santé gratuite destinée aux faibles revenus.

CMU-C : définition

La couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), qui a fusionné le 1er novembre 2019 avec l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS) pour céder la place à la complémentaire santé solidaire, était une « mutuelle » de santé accordée gratuitement par l’État aux Français modestes qui n’ont pas les moyens financiers de souscrire un contrat de complémentaire santé à titre privé. Aucune cotisation n’était donc due par le bénéficiaire.

Les remboursements des dépenses de soin par la CMU-C venaient, à l’instar d’une « mutuelle », compléter la prise en charge de l’Assurance maladie – ou de la Mutualité sociale agricole (MSA) pour les salariés et non-salariés agricoles – dans la limite des bases de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Il s’agit des tarifs fixés par la Sécu. Les médecins ne pouvaient ainsi normalement pas pratiquer de dépassement d’honoraires (un tarif de consultation supérieur au BRSS) à l’égard des bénéficiaires à la CMU-C, sauf dans des cas exceptionnels (rendez-vous en dehors des horaires habituels du cabinet, demande de visite à domicile non justifiée…).

Des forfaits de prise en charge étaient prévus pour les lunettes de vue, les lentilles de correction, les soins et prothèses dentaires, les aides auditives et le matériel médical (béquille, collier cervical…). Les bénéficiaires de la CMU-C étant exonérés du forfait hospitalier (fixé à 20 euros par jour), de la participation forfaitaire de 1 euro sur les consultations des médecins et sur les actes médicaux (analyses médicales, radios, scanners…) et des franchises médicales sur les boîtes de médicaments et sur les actes paramédicaux (infirmier, kiné, pédicure, orthophoniste…), ils n’avaient aucun « reste à charge ». En d’autres termes : les couvertures cumulées de l’organisme d’assurance maladie de base (Assurance maladie ou MSA) et de la CMU-C leur permettaient de ne pas avoir de sommes restantes à payer de leur poche.

Mieux : les bénéficiaires de la CMU-C avaient obligatoirement accès au « tiers payant ». Ainsi, ils n’avaient aucun frais de soin à avancer. Les professionnels de santé ne pouvaient pas refuser d’accorder à un bénéficiaire de la CMU-C un rendez-vous, ni le tiers payant. En cas de refus de soins ou de dispense d’avance des frais, la victime pouvait le signaler auprès :

  • du conciliateur de sa caisse primaire d’assurance maladie (CPAM) ou de sa caisse de MSA
  • du conseil territorialement compétent de l’ordre du professionnel concerné (Ordre des médecins, Ordre des chirurgiens-dentistes, Ordre des pharmaciens…)
  • du Défenseur des droits en remplissant le formulaire en ligne.

Qui avait droit à la CMU-C ?

Pour bénéficier de la CMU-C, il fallait posséder la nationalité française, être ressortissant de l’Espace économique européen (EEE) – les 27 États membres de l’Union européenne (UE) + la Norvège + l’Islande + le Liechtenstein – ou de la Suisse, ou détenir un titre de séjour en cours de validité. Des conditions de résidence et de ressources étaient également exigées (voir plus loin).

À savoir : les revenus du foyer étant pris en compte pour obtenir la CMU-C, le conjoint marié, le partenaire de PACS ou le concubin du bénéficiaire y avaient droit, ainsi que les enfants et personnes à la charge du ménage âgés de moins de 25 ans.

Conditions de résidence

Il fallait habiter en France métropolitaine, en Guadeloupe, à la Martinique, à la Réunion, en Guyane, à Saint Barthélémy ou à Saint-Martin de manière ininterrompue depuis plus de trois mois. Cette stabilité de la résidence pouvait être prouvée par divers justificatifs : un bail de location, trois quittances mensuelles de loyer successives, deux factures successives (d’électricité, de gaz, de téléphone, d’accès Internet…) ou une attestation de perception d’une allocation octroyée dans des conditions de résidence équivalentes (allocations familiales, APL, RSA…).

Pour les personnes sans domicile stable, elles pouvaient demander une attestation de domiciliation auprès du centre communal d’action sociale (CCAS) ou auprès d’un organisme agréé (association, établissement médico-social…) de la commune dans laquelle elles résidaient. Pour celles hébergées chez un particulier, leur hôte devait attester de leur hébergement chez lui.

Plafonds de ressources à ne pas dépasser

Le plafond de ressources variait en fonction de la composition du foyer, du nombre de personnes à charge et du lieu de résidence. Étaient comptabilisés dans le foyer le conjoint marié, partenaire de Pacs, concubin et les personnes à charge de moins de 25 ans. Les enfants en garde alternée comptaient pour une demi-part.

Les revenus pris en compte intégraient les salaires, pensions, retraites, rentes, allocations, aides au logement, indemnités journalières, pensions alimentaires et loyers perçus les 12 mois précédant la demande de CMU-C, sauf pour les revenus non-salariés (par exemple, dans le cas des micro-entrepreneurs) qui sont ceux perçus durant l’année civile précédente. Les plafonds de ressources étaient revalorisés le 1er avril.

Plafond de ressources pour l’attribution de la CMU-C en vigueur entre le 1er avril 2019 et le 31 octobre 2019 :

Nombre de personnes composant le foyerMontant du plafond annuel en France métropolitaineMontant du plafond annuel dans les DOM (hors Mayotte)
Source : Ameli.fr
1 personne8.951 euros9.962 euros
2 personnes13.426 euros14.944 euros
3 personnes16.112 euros17.932 euros
4 personnes18.797 euros20.921 euros
Au-delà de 4 personnes, par personne supplémentaire+ 3.580,38 euros+ 3.994,97 euros

Simulation de CMU-C

L’Assurance maladie proposait sur son site Internet un simulateur en ligne permettant à l’internaute de savoir s’il était éligible à la CMU-C. La MSA disposait d’un outil analogue.

La simulation était gratuite, anonyme et s’effectuait en quelques clics. Il suffisait à l’internaute de stipuler s’il était allocataire du revenu de solidarité active (RSA), son âge, son lieu de résidence, la composition de son foyer et les ressources de celui-ci, et il savait immédiatement s’il avait droit ou non à la CMU-C.

Dans ce dernier cas, le simulateur de l’Assurance maladie ou de la MSA lui indiquait s’il avait accès à l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS). Il s’agissait d’une aide financière de l’État attribuée en contrepartie de la souscription à une « mutuelle » et réservée aux Français dont le plafond de ressources excédait celui de la CMU-C de 35% au maximum. Comme prévu dans la loi de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2019, la CMU-C et l’ACS ont fusionné le 1er novembre 2019.

Demande de CMU-C

Les demandes de CMU-C se faisaient par foyer. Elles concernaient les deux membres du couple et les personnes à charge de moins de 25 ans. Une demande individuelle devait être effectuée dans les cas suivants :

  • les enfants mineurs de plus de 16 ans ayant rompu leurs liens familiaux
  • les enfants majeurs (entre 18 et 25 ans) ne vivant plus sous le même toit que leurs parents, ayant rempli une déclaration fiscale séparée (ou s’engageant sur l’honneur et par écrit à le faire l’année suivante) et ne percevant pas de pension alimentaire donnant lieu à déduction fiscale
  • les enfants majeurs (entre 18 et 25 ans) vivant sous le même toit que leurs parents, s’ils étaient eux-mêmes parents ou s’ils allaient le devenir
  • les enfants mineurs de moins de 16 ans qui relevaient de l’aide sociale à l’enfance (ASE) ou de la protection judiciaire de la jeunesse (PJJ) par l’intermédiaire de ces deux organismes
  • les étudiants isolés, bénéficiant des aides annuelles d’urgence versées par les Crous sur le Fonds national d’aide d’urgence (FNAU)
  • les conjoints séparés

La demande collective ou individuelle de CMU-C pouvait être réalisée par écrit ou en ligne.

Demande par écrit

Un formulaire de demande devait être rempli. Le document pouvait être téléchargé sur les sitesameli.fr ou msa.fr ou être retiré au guichet de la CPAM de la commune de résidence ou, pour les salariés agricoles (travaillant dans une exploitation agricole, une coopérative ou une mutuelle agricole, une entreprise agroalimentaire) et pour non-salariés agricoles (exploitants agricoles, collaborateurs agricoles, aides familiaux), à la caisse de la MSA à laquelle ils dépendaient.

Le formulaire dûment complété, daté et signé par le demandeur devait être transmis par courrier ou déposé directement à la CPAM ou à la caisse de la MSA, accompagné des justificatifs suivants :

  • avis d’impôt ou avis de situation déclarative à l’impôt (ASDIR)
  • taxe foncière (pour les propriétaires d’un bien non loué ou non bâti)
  • taxe d’habitation (idem)
  • titre de séjour en cours de validité ou récépissé de demande de renouvellement du titre de séjour
  • attestation de ressources présumées inférieures au montant forfaitaire du RSA si le demandeur avait fait une demande de RSA ou si une des personne à charge âgée de 18 à 25 ans avait fait une demande de RSA

Attention : le demandeur devait impérativement indiquer dans le formulaire à quelle complémentaire santé il souhaitait être affilié. La « mutuelle » devait être choisie parmi la liste des organismes agrées pour gérer la CMU-C. Si le demandeur possédait déjà une complémentaire santé, il devait vérifier qu’elle faisait partie de la liste. Dans le cas contraire, il devait changer de mutuelle.

Demande par Internet

Dans les derniers temps, il était possible d’effectuer une demande dématérialisée de CMU-C à partir de son espace personnel sur ameli.fr ou msa.fr, selon sa caisse d’assurance maladie d’affiliation. L’internaute devait remplir le formulaire en ligne et y joindre les justificatifs numérisés. Une fois sa demande télétransmise, il recevait un accusé de réception dans la messagerie de son espace personnel.

Dans les deux mois suivant le dépôt de demande (par écrit ou sur Internet), une attestation de droit à CMU-C était envoyée par courrier au domicile du demandeur. Elle était également disponible dans son espace personnel. L’absence de réponse au bout de deux mois de la CPAM ou de la MSA valait accord implicite.

Renouvellement de la CMU-C

Les droits à la CMU-C étaient ouverts pendant an à compter du premier jour du mois suivant la date de décision de la caisse d’assurance maladie. Le renouvellement n’était pas automatique. Il fallait en faire la demande dans les deux mois précédant la fin des droits. Seule exception : entre le 1er avril 2019 et jusqu’à son extinction au 31 octobre 2019, la CMU-C était renouvelée automatiquement les pour les bénéficiaires du RSA. « Ce sont plus d’un million de foyers pauvres et modestes qui pourront bénéficier d’une complémentaire santé de qualité », avait souligné le gouvernement.

En cas d’acceptation, le bénéficiaire recevait une nouvelle attestation et devait mettre à jour sa carte Vitale. En cas d’avis défavorable, l’assuré conservait, durant un an, le droit au tiers payant sur la partie prise en charge par l’Assurance maladie ou la MSA, sur présentation de l’attestation de tiers payant transmise par sa caisse d’assurance maladie. Il devait ainsi avancer les frais uniquement de la partie non remboursée par son organisme d’assurance maladie obligatoire de base.

Remplacement de la CMU-C par la complémentaire santé solidaire

Depuis le 1er novembre 2019, la CMU-C a fusionnée avec l’aide à l’acquisition de la complémentaire santé (ACS), un dispositif destiné aux Français dont les revenus sont supérieurs aux bénéficiaires de la CMU-C mais qui ne disposent pas pour autant des moyens financiers suffisants pour se payer une « mutuelle ». Cette fusion, qui a donné naissance à la complémentaire santé solidaire, ne change rien pour les bénéficiaires de la CMU-C. Ils ont même accès à un panier de soins élargi.