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Au 30 novembre 2017, tous les assurés profiteront du tiers-payant généralisé. Mais qu’est-ce que précisément le tiers-payant intégral ou partiel ? Comment l’utiliser lorsque l’on va consulter son médecin ? Explications.

Le tiers-payant

1.Le tiers-payant, définition
2.A qui s’adresse le tiers-payant obligatoire ? Et pour quels soins ?
3.Le tiers-payant facultatif
4.Qu’est-ce que le tiers-payant intégral ?
5.Qu’est-ce que le tiers-payant partiel ?
6.Qu’est-ce que le tiers-payant généralisé ?
7.Je vais chez le médecin, comment utiliser le tiers-payant ?
8.Le tiers-payant est-il déjà entré en vigueur ?
9.Dates de mise en place du tiers-payant généralisé
10.Pourquoi avoir mis en place le tiers-payant ?

Le tiers-payant, définition

Le tiers-payant implique que l’on avance à un patient ses frais de santé. Actuellement, lorsqu’un patient consulte un médecin – généraliste ou spécialiste – il règle la consultation puis se fait rembourser par l’Assurance maladie et éventuellement par sa mutuelle santé. Le tiers-payant permet à l’assuré de ne pas payer immédiatement, à la suite de la consultation du professionnel de santé : il n’a ainsi pas de frais à avancer de sa poche.

Pour mieux comprendre le principe du tiers-payant, il suffit de se pencher sur ce qui existe déjà dans le système de soins français. Actuellement, lorsqu’un assuré se rend à la pharmacie muni d’une ordonnance de son médecin, il ne paie que les frais de santé non pris en charge par l’Assurance maladie, aussi appelés « ticket modérateur », à la condition toutefois de présenter sa carte Vitale. Cette partie des frais de soins est éventuellement remboursée par la complémentaire santé de l’assuré s’il en possède une. Si le médicament délivré est entièrement remboursé par la Sécurité sociale, alors l’assuré n’a aucun frais à avancer. Il en va fréquemment de même dans les laboratoires d’analyses ou encore de radiologie. C’est ce que l’on appelle le tiers-payant.

Attention à ne pas confondre : le tiers-payant ne signifie pas que l’assuré ne règle plus aucun frais de santé, cela implique seulement que la Sécurité sociale se charge de les avancer et éventuellement la mutuelle santé si le tiers-payant est intégral et que l’assuré en possède une.

A qui s’adresse le tiers-payant obligatoire ? Et pour quels soins ?

Actuellement, le tiers-payant intégral (tous les frais engagés) est un droit pour une certaine catégorie de patients et de soins :

- Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C)
- Les allocataires de l’aide médicale de l’Etat (AME)
- Les bénéficiaires de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS)
- Les victimes d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle
- Les patients hospitalisés dans un établissement sous convention avec l’Assurance maladie
- Les mineures de plus de 15 ans qui consultent un professionnel de santé pour leur contraception
- La réalisation d’actes de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé comme une mammographie réalisée dans le cadre d’un dépistage du cancer du sein.

Ainsi, les professionnels de santé sont tenus par la loi d’appliquer le tiers-payant pour ces assurés lorsqu’ils consultent un médecin libéral (généralistes et spécialistes conventionnés) ou bien effectuent un examen ainsi que pour ces actes médicaux spécifiques.

Depuis le 1er janvier 2017, les patients en affection longue durée (ALD) pris en charge à 100% et les femmes enceintes ont également le droit au tiers-payant. Les médecins libéraux, généralistes comme spécialistes, doivent donc le pratiquer avec ces patients.

En dehors de ces cas particuliers, il faudra attendre la fin de l’année 2017 pour bénéficier du tiers-payant.

Le tiers-payant facultatif

Il est par ailleurs possible de bénéficier du tiers-payant dans les situations suivantes :

- A la pharmacie pour des médicaments remboursés par la Sécurité sociale
- Pour des examens et des soins dispensés dans des cabinets de radiologie
- Dans les laboratoires d’analyses médicales
- Lors d’une consultation chez son médecin traitant déclaré à la Sécurité sociale si vous rencontrez des difficultés financières.

Toutefois, dans les cas énoncés, les professionnels de santé ne sont pas obligés de le proposer aux patients, c’est pourquoi on parle de tiers-payant facultatif.

Qu’est-ce que le tiers-payant intégral ?

On parle de tiers-payant intégral lorsque le patient n’a aucun frais de santé à avancer pour la consultation d’un professionnel de santé. Concrètement, s’il consulte par exemple son médecin généraliste, au lieu de régler les 23 euros de consultation auprès du médecin, il ne paiera rien sur place. Le médecin se fera directement remboursé par l’Assurance maladie, voire la mutuelle du patient ou l’aide qu’il perçoit (ACS, CMU-C, AME).

Qu’est-ce que le tiers-payant partiel ?

Par contre, dans le cadre du tiers-payant partiel, l’assuré aura toujours à régler la partie des dépenses de santé non remboursée par la Sécurité sociale, à savoir le ticket modérateur.

Exemple : vous consultez un médecin généraliste et payez la consultation 23 euros. Sur ces 23 euros, seuls 15,10 euros sont remboursés par la Sécurité sociale (23 euros x 70% = 16,10 euros – 1 euro de franchise non remboursable). Le reste demeure à votre charge, c'est ce que l'on appelle le ticket modérateur. Vous devez régler de votre poche 6,90 euros plus l'euro de franchise. Si vous ne possédez pas de complémentaire santé, cette somme reste à vos frais.

Au départ, les parlementaires ont voté la généralisation du tiers-payant intégral à tous les assurés français. Mais le Conseil constitutionnel, en charge de valider la conformité d’une loi à la Constitution, a censuré une partie du texte de loi. En effet, les Sages ont entendu les revendications des professionnels de santé qui craignent de voir traîner les remboursements de la part des organismes de complémentaire santé. Pour rassurer les professionnels, le texte prévoit une pénalité financière par jour de retard de remboursement des honoraires par l’Assurance maladie aux professionnels, mais rien de tel dans le cadre de la part prise en charge par les mutuelles santé. Par souci de cohérence, les Sages ont donc validé le tiers-payant généralisé, mais seulement de façon partielle. Ainsi, les professionnels de santé seront obligés de pratiquer le tiers-payant sur la partie des frais de santé remboursés par la Sécurité sociale, mais pas sur celle prise en charge par les complémentaires santé.

Concrètement, lors d’une consultation ou d’un acte médical comme une radio par exemple, les assurés n’auront donc aucun frais à avancer sur la part obligatoire prise en charge par l’Assurance maladie, mais devront toujours payer au médecin le ticket modérateur, soit la part éventuellement remboursée par leur mutuelle santé. Ainsi, sur les 23 euros que coûte une consultation chez un généraliste, vous ne paierez plus en direct à votre médecin que les 6,90 euros de ticket modérateur remboursés ensuite par votre mutuelle santé. Le tiers-payant jouera sur les 15,10 euros pris en charge par la Sécurité sociale. Attention à ne pas oublier l’euro de franchise, quoi qu’il arrive à votre charge.

Le choix de pratiquer ou non le tiers-payant sur la partie complémentaire santé sera laissé aux médecins.

Les cas d’exonération de participation aux dépenses médicales

Certains assurés sont exonérés de ce que l’Assurance maladie appelle la participation aux dépenses médicales. A savoir : le ticket modérateur, la participation forfaitaire de 1 euro, les franchises médicales (sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports) et le forfait de 18 euros acquitté pour les actes médicaux lourds (au moins 120 euros).

Sont totalement dispensés de participation à ces dépenses médicales certains patients comme les bénéficiaires de l’ACS ou de la CMU-C. D’autres patients, éligibles au tiers-payant, peuvent cependant avoir à s’en acquitter. Mais comme ils profitent du tiers-payant, ils ne les règlent pas sur place lors d’une consultation médicale. L’Assurance maladie récupère ces sommes ultérieurement sur les prochains versements qu’elle effectue ou demande à l’assuré qu’il les lui rembourse par la suite en « reversement direct », mais cela reste rare.

Qu’est-ce que le tiers-payant généralisé ?

Le tiers-payant généralisé signifie simplement que le dispositif a été étendu à l’ensemble des assurés français dans le cadre de la loi de modernisation de notre système de santé. Actuellement, seule une partie des assurés français en profitent. [Voir « A qui et pour quels soins s’adresse le tiers-payant obligatoire ? »]

Par ailleurs, tous les soins sont concernés par le tiers-payant généralisé, médecins généralistes et spécialistes. A noter également que le tiers-payant s’applique aux professionnels de santé de secteur 1, à savoir sans dépassement d’honoraires, comme de secteur 2. Seul le niveau de remboursement de la Sécurité sociale puis éventuellement de la mutuelle santé de l’assuré diffère.

Attention aux limites du tiers-payant : le tiers-payant ne sera pas appliqué en cas de consultation d’un médecin en dehors du parcours de soins ou non déclaré comme médecin traitant. Par exemple, si vous décidez de consulter un urologue sans demander au préalable une ordonnance de votre médecin traitant. De même, si vous refusez un médicament générique à la pharmacie, le tiers-payant ne sera pas appliqué. Il faudra vous faire rembourser ultérieurement par la Sécu et votre mutuelle santé.

Je vais chez le médecin, comment utiliser le tiers-payant ?

Comme c’est déjà le cas dans les pharmacies, l’assuré devra simplement présenter sa carte Vitale au médecin. Attention à ce qu’elle soit bien à jour, par exemple, si vous avez changé de département. Pour ce faire, il suffit de demander au pharmacien de l’actualiser auprès d’une borne prévue à cet effet.

A noter : à défaut de carte Vitale et exceptionnellement, il est possible de présenter l'attestation papier justifiant l'ouverture de ses droits à la Sécurité sociale.

L’instauration du tiers-payant ne change rien aux modalités de remboursement de la consultation à l’assuré : ainsi, une fois que l’Assurance maladie aura remboursé le médecin (au lieu de l’assuré directement), elle transmettra le relevé de versements à la mutuelle santé de l’assuré, qui sera à son tour remboursé.

Si le médecin accepte de pratiquer le tiers-payant sur la partie non remboursée par la Sécu (ticket modérateur), l’assuré devra lui fournir l’attestation de tiers-payant fournie par sa complémentaire santé. Ainsi, ce dernier n’aura rien à payer lors de la consultation.

Les bénéficiaires de la CMU-C, de l’ACS et de l’AME doivent également présenter leur attestation de droits à leur médecin.

Le tiers-payant est-il déjà entré en vigueur ?

Oui pour certains assurés, comme les bénéficiaires de l’ACS, de la CMU-C ou encore de l’AME. Depuis le 1er juillet 2016, le tiers-payant est aussi obligatoirement proposé aux assurés souffrant d’une affection de longue durée (ALD) et aux femmes enceintes.

De même, depuis le 31 décembre 2016, les assurés pris en charge à 100% comme ceux percevant une pension d’invalidité ou les mineures consultant pour leur contraception profitent également du tiers-payant.

Le tiers-payant est aussi accordé pour certains actes médicaux depuis plusieurs années comme ceux liés aux accidents du travail ou les examens de dépistage.

Dates de mise en place du tiers-payant généralisé

Voici le calendrier complet de mise en œuvre du tiers-payant :

- Depuis le 1er juillet 2016 : assurés en ALD et femmes enceintes
- Depuis le 31 décembre 2016 : assurés pris en charge à 100% par la Sécurité sociale
- 30 novembre 2017 : tous les assurés français.

Pourquoi avoir mis en place le tiers-payant ?

L'objectif du gouvernement est de lever les freins à l'accès aux soins, principalement financiers. En effet, nombreux sont les Français qui ont renoncé à se soigner faute de moyens. Or, les dispenser d’avancer le montant d’une consultation pourrait les inciter à davantage consulter un médecin.