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Le tiers payant généralisé et obligatoire au 30 novembre 2017 a été abandonné par l’actuel gouvernement. Mais qu’est-ce que le tiers payant ? S’applique-t-il de la même façon par la mutuelle et l’Assurance maladie ? Quelle différence entre le tiers payant intégral ou partiel ? Comment l’utiliser lorsque l’on va consulter son médecin ou son dentiste ? Explications.

Le tiers-payant

1. Le tiers payant, définition
2. A qui s’adresse le tiers payant obligatoire ? Et pour quels soins ?
3. Le tiers payant facultatif
4. Qu’est-ce que le tiers payant intégral ?
5. Qu’est-ce que le tiers payant partiel ?
6. Qu’est-ce que le tiers payant généralisé ?
7. Je vais chez le médecin, comment utiliser le tiers payant ?
8. Le tiers payant est-il déjà entré en vigueur ?
9. Dates de mise en place du tiers payant généralisé
10. Pourquoi avoir mis en place le tiers payant ?

Le tiers payant, définition

Le tiers payant est le mécanisme qui permet à un professionnel de santé d’accorder une dispense d'avance de frais de santé à son patient. Ce dernier ne doit alors payer que la partie non remboursée de l’acte de santé réalisé.

La plupart du temps, lorsqu’un patient consulte un médecin - généraliste ou spécialiste - il règle la consultation puis se fait rembourser par l’Assurance maladie et éventuellement par sa mutuelle santé. Le tiers payant, lorsqu’il est pratiqué par le médecin, permet à l’assuré de ne pas payer immédiatement, à la suite de la consultation : il n’a ainsi pas de frais à avancer de sa poche. Attention cependant, cette dispense d'avance de frais peut être partielle ou intégrale.

Pour mieux comprendre le principe du tiers payant, il suffit de se pencher sur ce qui existe déjà dans le système de soins français, pour la prise en charge des médicaments remboursés prescrits par le médecin traitant.

Actuellement, lorsqu’un assuré se rend à la pharmacie muni d’une ordonnance de son médecin, il ne paie que les frais de santé non pris en charge par l’Assurance maladie, aussi appelés « ticket modérateur » ou reste à charge, à la condition toutefois de présenter sa carte Vitale. On parle alors de tiers payant AMO (tiers payant pratiqué sur la part remboursée par un organisme d'assurance maladie obligatoire, dit AMO) ou de tiers payant partiel.

Cette partie des frais de soins non prise en charge par la CPAM (Caisse primaire d’Assurance maladie) est éventuellement remboursée par la complémentaire santé de l’assuré s’il en possède une. Si le patient dispose d’une carte de tiers payant délivrée par sa mutuelle santé d’entreprise ou sa mutuelle santé individuelle et que celle-ci est acceptée par le pharmacien, la dispense d’avance de frais est totale. C’est ce que l’on appelle le tiers payant intégral.

Si le médicament délivré est entièrement remboursé par la Sécurité sociale (on parle alors d’exonération du ticket modérateur), alors l’assuré n’a aucun frais à avancer. Il en va de même dans les laboratoires d’analyses ou encore les cabinets de radiologie par exemple lorsque le patient bénéficie d’un remboursement à 100% par la CPAM ou du tiers payant intégral.

Attention ! L’application du tiers payant ne signifie pas forcément que l’assuré ne règle plus aucun frais de santé. Si la Sécurité sociale se charge de payer directement la part remboursable au professionnel de santé sous quelques jours, il se peut que le professionnel de santé ou l’hôpital demande un paiement immédiat ou différé (envoi d’une facture). C’est le cas si le patient n’a pas souscrit de mutuelle santé, s’il n’a pas présenté sa carte de tiers payant ou si le professionnel de santé n’accepte pas cette carte.

A qui s’adresse le tiers payant obligatoire ? Et pour quels soins ?

Actuellement, le tiers payant intégral (tous les frais engagés) est un droit pour une certaine catégorie de patients et de soins :

- Les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C)
- Les allocataires de l’aide médicale de l’Etat (AME)
- Les bénéficiaires de l’aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS)
- Les victimes d’un accident de travail ou d’une maladie professionnelle
- Les patients hospitalisés dans un établissement sous convention avec l’Assurance maladie
- Les mineures de plus de 15 ans qui consultent un professionnel de santé pour leur contraception
- La réalisation d’actes de prévention dans le cadre d’un dépistage organisé comme une mammographie réalisée dans le cadre d’un dépistage du cancer du sein.

Ainsi, les professionnels de santé sont tenus par la loi d’appliquer le tiers payant pour ces assurés lorsqu’ils consultent un médecin libéral (généralistes et spécialistes conventionnés) ou bien effectuent un examen ainsi que pour ces actes médicaux spécifiques.

Depuis le 1er janvier 2017, les patients en affection longue durée (ALD) pris en charge à 100% et les femmes enceintes ont également le droit au tiers payant. Les médecins libéraux, généralistes comme spécialistes, doivent donc le pratiquer avec ces patients.

En dehors de ces cas particuliers, qui concernent environ 11 millions de personnes, les patients ne bénéficient pas légalement du tiers payant obligatoire. Cependant, le tiers payant peut être pratiqué volontairement par un professionnel de santé s’il le souhaite.

Le gouvernement a fait voter une disposition visant à supprimer l’obligation pour les professionnels de santé de pratiquer le tiers payant à partir du 30 novembre 2017. Autrement dit, le principe de généralisation du tiers payant à tous les patients a été abandonné.

Le tiers payant facultatif

Si le professinnel de santé s'est porté volontaire, il est possible de bénéficier du tiers payant dans les situations suivantes :

- A la pharmacie pour des médicaments remboursés par la Sécurité sociale
- Pour des examens et des soins dispensés dans des cabinets de radiologie
- Dans les laboratoires d’analyses médicales
- Lors d’une consultation chez son médecin traitant déclaré à la Sécurité sociale si vous rencontrez des difficultés financières.

Toutefois, dans les cas énoncés, les professionnels de santé ne sont pas obligés de le proposer aux patients, c’est pourquoi on parle de tiers payant facultatif.

Qu’est-ce que le tiers payant intégral ?

On parle de tiers payant intégral lorsque le patient n’a aucun frais de santé à avancer pour la consultation d’un professionnel de santé. Concrètement, s’il consulte par exemple son médecin généraliste, au lieu de régler les 25 euros de consultation auprès du médecin, il ne paiera rien sur place. Le médecin se fera directement remboursé par l’Assurance maladie, voire la mutuelle du patient ou l’aide qu’il perçoit (ACS, CMU-C, AME).

Qu’est-ce que le tiers payant partiel ?

Par opposition au tiers payant intégral, le tiers payant partiel consiste pour un professionnel de santé à ne pratiquer la dispense d’avance de frais que sur la part de l’acte remboursable par la CPAM ou un autre organisme d'assurance maladie obligatoire (MSA par exemple).

Ainsi, dans le cadre du tiers payant partiel, l’assuré aura toujours à régler la partie des dépenses de santé non remboursée par la Sécurité sociale, à savoir le ticket modérateur et la participation forfaitaire de 1 euro (parfois appelée franchise par erreur). C’est ce que l’on appelle le reste à charge.

Exemple de calcul du reste à charge : vous consultez un médecin généraliste. Le tarif de la consultation est fixé à 25 euros (tarif d’une consultation de médecin généraliste de secteur 1 sans dépassement d’honoraires depuis le 1er mai 2017). Sur ces 25 euros, 70% sont en principe remboursés par la Sécurité sociale, soit 17,50 euros. Le reste (30%) demeure à la charge du patient, c'est ce que l'on appelle le ticket modérateur, soit 7,50 euros. A cette somme, s’ajoute une part de l’acte non remboursable par l’Assurance maladie : c’est la participation forfaitaire de 1 euro.

Reste à charge pour une consultation à 25 euros = 7,50 euros (montant du ticket modérateur) + 1 euro (participation forfaitaire) = 8,50 euros.

Le reste à charge se monte ainsi à 8,50 euros. En l’absence de couverture par une complémentaire santé, cette somme reste aux frais de l’assuré.

Au départ, les parlementaires ont voté la généralisation du tiers payant intégral à tous les assurés français. Mais le Conseil constitutionnel, en charge de valider la conformité d’une loi à la Constitution, a censuré une partie du texte de loi. En effet, les Sages ont entendu les revendications des professionnels de santé qui craignent de voir traîner les remboursements de la part des organismes de complémentaire santé. Pour rassurer les professionnels, le texte prévoit une pénalité financière par jour de retard de remboursement des honoraires par l’Assurance maladie aux professionnels, mais rien de tel dans le cadre de la part prise en charge par les mutuelles santé. Par souci de cohérence, les Sages ont donc validé le tiers payant généralisé, mais seulement de façon partielle. Ainsi, les professionnels de santé seront obligés de pratiquer le tiers payant sur la partie des frais de santé remboursés par la Sécurité sociale, mais pas sur celle prise en charge par les complémentaires santé.

Concrètement, lors d’une consultation ou d’un acte médical comme une radio par exemple, les assurés n’auront donc aucun frais à avancer sur la part obligatoire prise en charge par l’Assurance maladie, mais devront toujours payer au praticien le ticket modérateur, soit la part éventuellement remboursée par leur mutuelle santé.

Ainsi, en cas d’application du tiers payant partiel, sur les 25 euros que coûte une consultation chez un généraliste, vous ne paierez plus en direct à votre médecin que les 7,50 euros de ticket modérateur non pris en charge par la Sécu, éventuellement remboursés ensuite par la mutuelle santé.

Le tiers payant partiel s’applique donc bien aux 17,50 euros de part Sécu remboursable. L’euro de participation forfaitaire n’est pas à payer directement au médecin mais reste à la charge de l’assuré sauf cas particuliers. Cette somme sera récupérée par l’Assurance maladie plus tard, par déduction sur un remboursement futur au patient ou à l’un de ses ayants droits (par exemple un enfant dont il a la charge) de soins ou d’autres prestations versées par la CPAM (indemnités journalières, pension d'invalidité, etc.).

Le choix de pratiquer ou non le tiers payant sur la partie complémentaire santé sera laissé aux médecins.

Les cas d’exonération de participation aux dépenses médicales

Certains assurés sont exonérés de ce que l’Assurance maladie appelle la participation aux dépenses médicales. A savoir : le ticket modérateur, la participation forfaitaire de 1 euro, les franchises médicales (sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports) et le forfait de 18 euros acquitté pour les actes médicaux lourds (au moins 120 euros).

Sont totalement dispensés de participation à ces dépenses médicales certains patients comme les bénéficiaires de l’ACS ou de la CMU-C. D’autres patients, éligibles au tiers payant, peuvent cependant avoir à s’en acquitter. Mais comme ils profitent du tiers payant, ils ne les règlent pas sur place lors d’une consultation médicale. L’Assurance maladie récupère ces sommes ultérieurement sur les prochains versements qu’elle effectue ou demande à l’assuré qu’il les lui rembourse par la suite en « reversement direct », mais cela reste rare.

Qu’est-ce que le tiers payant généralisé ?

Le tiers payant généralisé signifie simplement que le principe du tiers payant est étendu. Actuellement, seule une partie des assurés français en profitent [Voir « A qui et pour quels soins s’adresse le tiers payant obligatoire ? »]. A l'origine, la loi de modernisation de notre système de santé prévoyait une extension à l’ensemble des assurés français s'appliquant obligatoirement aux professionnels de santé. Cependant, avec la suppression de cette généralisation totale votée à l'automne 2017, appliquer le tiers payant restera une option pour les praticiens, et non une obligation.

Par ailleurs, tous les soins sont concernés par le tiers payant généralisé, médecins généralistes et spécialistes. A noter également que le tiers payant s’applique aux professionnels de santé de secteur 1, à savoir sans dépassement d’honoraires, comme de secteur 2. Seul le niveau de remboursement de la Sécurité sociale puis éventuellement de la mutuelle santé de l’assuré diffère.

Attention aux limites du tiers payant : le tiers payant ne sera pas appliqué en cas de consultation d’un médecin en dehors du parcours de soins ou non déclaré comme médecin traitant. Par exemple, si vous décidez de consulter un urologue sans demander au préalable une ordonnance de votre médecin traitant. De même, si vous refusez un médicament générique à la pharmacie, le tiers payant ne sera pas appliqué. Il faudra vous faire rembourser ultérieurement par la Sécu et votre mutuelle santé.

Je vais chez le médecin, comment utiliser le tiers payant ?

Comme c’est déjà le cas dans les pharmacies, l’assuré devra simplement présenter sa carte Vitale au médecin. Attention à ce qu’elle soit bien à jour, par exemple, si vous avez changé de département. Pour ce faire, il suffit de demander au pharmacien de l’actualiser auprès d’une borne prévue à cet effet.

A noter : à défaut de carte Vitale et exceptionnellement, il est possible de présenter l'attestation papier justifiant l'ouverture de ses droits à la Sécurité sociale.

L’instauration du tiers payant ne change rien aux modalités de remboursement de la consultation à l’assuré : ainsi, une fois que l’Assurance maladie aura remboursé le médecin (au lieu de l’assuré directement), elle transmettra le relevé de versements à la mutuelle santé de l’assuré, qui sera à son tour remboursé.

Si le médecin accepte de pratiquer le tiers payant sur la partie non remboursée par la Sécu (ticket modérateur), l’assuré devra lui fournir l’attestation de tiers payant fournie par sa complémentaire santé. Ainsi, ce dernier n’aura rien à payer lors de la consultation.

Les bénéficiaires de la CMU-C, de l’ACS et de l’AME doivent également présenter leur attestation de droits à leur médecin.

Le tiers payant obligatoire est-il déjà entré en vigueur ?

Oui pour certains assurés, comme les bénéficiaires de l’ACS, de la CMU-C ou encore de l’AME. Depuis le 31 décembre 2016, le tiers payant partiel est obligatoire pour les soins prodigués par les professionnels de santé aux assurés souffrant d’une affection de longue durée (ALD, uniquement pour les soins en lien avec cette affection) et aux femmes enceintes.

Le tiers payant est aussi accordé pour certains actes médicaux depuis plusieurs années comme ceux liés aux accidents du travail ou les examens de dépistage.

Dates de mise en place du tiers payant généralisé

Jusqu’en 2015, la dispense d'avance de frais de la part Sécu n’était obligatoire que dans certains cas spécifiques (bénéficiaires de la CMU-C, détenus, bénéficiaires de l’aide médicale d’Etat, victimes d’accidents professionnels, actes de prévention, soins en centres de santé, consultations en PMI notamment).

En application de la loi de financement de la Sécurité sociale pour 2015 (LFSS 2015) et de la loi dite de « modernisation de notre système de santé » du 26 janvier 2016, cette obligation s’est progressivement étendue par étapes à différentes catégories d’assurés.

Voici le calendrier complet de mise en œuvre du tiers-payant :

- Depuis le 1er juillet 2015 : tiers payant intégral obligatoire pour les patients bénéficiaires de l'aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS)
- Depuis le 1er juillet 2016 : tiers payant partiel proposé aux assurés en ALD et les femmes enceintes
- Depuis le 31 décembre 2016 : tiers payant partiel obligatoire pour les assurés en ALD et les femmes enceintes
- Depuis le 1er janvier 2017 : tiers payant partiel proposé à tous les assurés français
- 30 novembre 2017 : date initiale d'entrée en vigueur de la généralisation complète. Cependant, l’obligation faite aux professionnels de santé exerçant en ville d’appliquer le tiers payant partiel à tous les assurés français a été supprimée sur proposition de l'actuel gouvernement. Cette abrogation a été adoptée en 1ère lecture par l'Assemblée nationale dans le cadre de l’examen vote du projet de loi de financement de la sécurité sociale pour 2018 (PLFSS 2018). A ce jour, ce vote n’est pas définitif.

 

Pourquoi avoir mis en place le tiers payant ?

L'objectif de l'ancien gouvernement, notamment de l'ancienne ministre de la Santé Marisol Touraine, était de lever les freins à l'accès aux soins, principalement financiers. En effet, nombreux sont les Français qui ont renoncé à se soigner faute de moyens. Or, les dispenser d’avancer le montant d’une consultation pourrait les inciter à consulter un médecin quand cela est nécessaire. Cependant, certains professionnels de santé pointent une déresponsabilisation des patients dans le cadre d'un tiers payant généralisé obligatoire, les assurés n'ayant selon eux plus conscience du coût des frais de santé pour la collectivité.