Médecins : quels remboursements pour les consultations ?

Définition de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS)

La Sécurité sociale rembourse toujours une partie de la consultation chez un médecin (généraliste ou spécialiste), mais jamais la totalité, sauf cas particuliers (voir plus loin). Plus précisément, il existe un taux de remboursement et une base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).

En effet, l’Assurance maladie (la branche maladie de la Sécu) définit une base de remboursement, c’est-à-dire un tarif de référence exprimé en euros (par exemple, 26,50 euros pour un consultation chez un médecin généraliste de secteur 1), auquel elle applique un taux de remboursement exprimé en pourcentage (généralement 70%). L’Assurance maladie ne rembourse pas les dépassements d’honoraires, soit la part du prix de la consultation au-delà du tarif réglementé. Les dépassements demeurent donc toujours à la charge du patient.

Enfin, il existe une participation forfaitaire obligatoire d’un euro. Cette somme ne peut être prise en charge ni par l’Assurance maladie, ni par la complémentaire santé (plus communément appelée « mutuelle »). En d’autres termes, le patient sera toujours d’un euro de sa proche. Il existe, toutefois, des exceptions. Ne sont pas redevables de la participation forfaitaire :

• les mineurs de moins de 18 ans
• les femmes enceintes à partir du 6ème mois de grossesse et jusqu’à 12 jours après l’accouchement
• les bénéficiaires de l’ancienne couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), remplacée par la complémentaire santé solidaire (C2S) depuis le 1er novembre 2019
• les bénéficiaires de l’ancienne aide à l’acquisition d’une complémentaire santé (ACS), remplacée par la C2S depuis le 1er novembre 2019
• les bénéficiaires de l’aide médicale de l’État (AME).

Remboursement médecin traitant

À compter de l’âge de 16 ans, les patients doivent déclarer auprès de l’Assurance maladie un médecin traitant. Celui-ci peut être un généraliste ou un spécialiste, l’important étant qu’il connaisse et suive régulièrement l’assuré. C’est le médecin traitant qui oriente le patient dans le « parcours de soins coordonnés ». Cela signifie qu’il doit être consulté en priorité et que ce sera lui qui, s’il le juge nécessaire, conseillera une visite chez un confère spécialiste. Si l’assuré ne respecte pas le parcours de soins coordonnés (par exemple, en consultant directement un spécialiste), il sera remboursé par la Sécurité sociale à hauteur de 30% au lieu de 70%.

À NOTER : les affiliés à une caisse de Sécurité sociale des territoires d’Outre-mer (TOM), les bénéficiaires de l’AME et les étrangers de passage sur le territoire français ne sont pas obligés de déclarer un médecin traitant.

Le niveau de prise en charge des consultations médicales par l’Assurance maladie varie selon :

• la discipline du médecin traitant (généraliste ou spécialiste)
• son secteur d’activité (secteur 1, secteur 2 en honoraires libres, en option de pratique tarifaire maîtrisée)
• le type de consultation pratiquée.

Les médecins conventionnés en secteur 1 appliquent les tarifs fixés par l’Assurance maladie.

Les médecins conventionnés de secteur 2 sont autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires (au-delà des tarifs conventionnels) avec « tact et mesure ». Le montant du dépassement n’est pas remboursé par la Sécurité sociale.

Depuis le 1er janvier 2017, l’option de pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM) a remplacé le contrat d’accès aux soins (CAS). En adhérant à l’OPTAM, le médecin s’engage à modérer et à stabiliser ses honoraires et la BRSS est plus élevée que celle de secteur 1. Tout ceci vise à limiter le « reste à charge », soit la somme à payer une fois déduit le remboursement de l’Assurance maladie.

Pour ne pas se trouver face à une facture élevée, les assurés peuvent consulter l’annuaire santé de l’Assurance maladie qui recense tous les professionnels de santé. Disponible gratuitement sur ameli.fr, cet annuaire en ligne précise le type de secteur auquel est conventionné le professionnel de santé.

Par ailleurs, depuis le 1er janvier 2018, il existe des BRSS spécifiques si le médecin traitant reçoit le patient dans les 48 heures et l’adresse à un spécialiste ou à la suite d’une demande du centre de régulation des urgences (appel du 15 ou du 116-117).

À NOTER : si le médecin traitant est absent et se fait remplacer, si le patient est éloigné de son domicile ou en cas d’urgence, la prise en charge à 70% (ou à 100%) de l’Assurance maladie s’applique quand même.

Tableau de remboursement des médecins traitants

Tableau de remboursement du médecin traitant avec renvoi pour une prise en charge dans les 48 heures

Tableau de remboursement du médecin traitant en urgence en réponse à une demande du 15 ou du 116-117

Remboursement médecin non traitant

Si le patient n’a pas déclaré de médecin traitant ou s’il va chez un praticien sans avoir au préalable consulté son médecin traitant, le taux de remboursement de la consultation médicale par l’Assurance maladie tombe de 70% à 30%.

Tableau de remboursement des médecins non traitants

Remboursement médecin spécialiste

Dans le cadre du parcours de soins coordonnées, le remboursement de la consultation du spécialiste par l’Assurance maladie dépend si le médecin traitant a orienté son patient vers le praticien pour un suivi régulier ou un avis ponctuel.

Tableau de remboursement des médecins spécialistes pour un suivi régulier après orientation du médecin traitant

Tableau de remboursement des médecins spécialistes pour un avis ponctuel après orientation du médecin traitant

Toujours dans le cadre du parcours de soins coordonnées, les assurés sont autorisés à consulter, directement certains spécialistes et pour des actes précis. Les patients peuvent ainsi prendre rendez-vous, sans avoir vu leur médecin traitant, auprès d’un :

• gynécologue (pour les examens cliniques gynécologiques périodiques, les dépistages, la prescription et le suivi d’une contraception, le suivi d’une grossesse, l’interruption volontaire de grossesse (IVG) médicamenteuse)
• ophtalmologue (pour la prescription et le renouvellement de lunettes, les actes de dépistage et de suivi du glaucome)
• psychiatre ou un neuropsychiatre (uniquement pour les personnes âgées de 16 à 25 ans)
• stomatologue (sauf pour des actes chirurgicaux lourds)

Tableau de remboursement des médecins spécialistes dans le cadre de l’accès direct spécifique avec déclaration d’un médecin traitant

Si l’assuré n’a pas déclaré de médecin traitant, il peut consulter directement ces spécialistes, mais la base et le taux de remboursement par l’Assurance maladie sont moins élevés.

Tableau de remboursement des médecins spécialistes dans le cadre de l’accès direct spécifique sans déclaration d’un médecin traitant

Les cas de prise en charge à 100%

Dans certaines situations particulières, l’Assurance maladie prend en charge à 100% la consultation chez le médecin. Les bénéficiaires du remboursement intégral par la Sécurité sociale sont :

• les personnes suivies pour une des 30 affections de longue durée (ALD) dites « exonérantes » (diabète de type 1 et diabète de type 2, insuffisance respiratoire chronique grave, hémophilies, maladie coronaire, mucoviscidose, sclérose en plaques, tuberculose active, maladie d’Alzheimer et autres démences, maladie de Parkinson…)
• les femmes enceintes jusqu’à 12 jours après l’accouchement
• les bénéficiaires de la complémentaire santé solidaire (C2S)
• les assurés en situation de handicap
• les victimes d’actes de terrorisme
• les victimes d’accident du travail
• la première consultation d’une jeune fille de 15 à 18 ans souhaitant obtenir une contraception.

ATTENTION : lorsque l’on évoque une prise en charge à 100% de la Sécurité sociale, c’est sur la base et dans la limite des tarifs fixés par l’Assurance maladie. Autrement dit, les éventuels dépassements d’honoraires ne sont jamais pris en charge par l’Assurance maladie. Par ailleurs, seules les consultations en lien avec la ou les maladies classées ALD du patient sont totalement remboursées par la Sécu.

Remboursement médecin par la mutuelle

Les contrats « solidaires et responsable » des complémentaires santé, qui représentent 95% des « mutuelles » de santé en France, doivent prendre en charge à 100% le ticket modérateur (TM) des consultations médicales. Il s’agit de la somme qui reste à payer une fois déduit le remboursement de l’Assurance maladie et hors la participation forfaitaire d’un euro.

Les contrats « solidaires et responsables » ne sont pas obligés de prendre en charge les dépassements d’honoraires. La plupart se contentent de couvrir à hauteur de l’OPTAM.

Quant aux 5% des contrats « non solidaires », il n’y a pas de règles de remboursement. Tout dépend des conditions générales de vente (CGV). Mais généralement, ces contrats sont plus onéreux et prennent en charge à 100% le TM, y compris en cas de dépassement d’honoraire.

Que faire si je n’ai pas été remboursé par Sécurité sociale

En cas de non remboursement d’une consultation médicale par l’Assurance maladie, la première chose à faire est de se connecter sur son compte ameli.fr. Un message doit théoriquement vous avertir en cas de problème.

En l’absence d’un tel message ou si l’assuré ne s’est pas créé un compte en ligne sur ameli.fr, il peut contacter un conseiller de l’Assurance maladie au :

• 36 46 (prix d’un appel + 0,06 centime par minute) si l’assuré vit en métropole
• 0 811 300 974 (prix d’un appel + 0,06 centime par minute) s’il vit à la Réunion
• 0 810 103 646 (prix d’un appel + 0,06 centime par minute) s’il vit en Guadeloupe
• 0 820 222 555 (prix d’un appel + 0,06 centime par minute) s’il vit à la Martinique
• 00 (33) 811 70 36 46 (tarif variable selon l’opérateur téléphonique) s’il vit à l’étranger

Si l’Assurance maladie n’a pas reçu la télétransmission ou la feuille de soins, le patient peut demander au médecin de télétransmettre à nouveau ou de lui remplir une nouvelle feuille de soins.